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IntraMed convocó a un grupo de destacados colegas para comenzar a reflexionar libremente acerca de los resultados de la encuesta, aquí están algunas de sus opiniones. También abrimos un FORO de discusión para que entre todos podamos intercambiar opiniones acerca de este fenómeno que nuestra investigación pone en evidencia. Los invitamos a participar activamente en él.

Dra. Ema Beatriz Stankauskas (30.08.05)

Comienza la tarde y llamo a mi primer paciente.Me relata sus dolencias y de pronto rompe en llanto. Escucho con atención el drama que lo angustia, cuando suena el teléfono. El familiar de un paciente requiere que vaya urgente a su domicilio porque su madre está descompuesta. Trato de explicarle que en ese momento no podía salir ya que tengo una lista de 25 pacientes para atender.Le informo sobre el número de emergencias, pero este señor, entre insultos, me advierte que vendrá a mi consultorio para obligarme a ir a su casa.Luego cortó la comunicación.
Trato de concentrarme en las lágrimas suspendidas de quien tenía adelante, que como pudo, continuó con lo suyo. Mientras lo miraba con el ojo derecho, con el izquierdo veía que los 15 minutos de la consulta, ya exedían lo 30.Con incomodidad enjugué sus lágrimas y mientras le tomaba la presión, intentaba hacerle su receta.

Cuando llamé al segundo paciente, el mismo ya se encontraba furioso porque no  lo había atendido en horario, y mal predispuesto me exigía que le hiciera estudios que él consideraba necesarios, pero que en realidad no tenían ninguna indicación.

Así transcurrió toda la tarde.Cuando cansada volvía a mi casa, me preguntaba cuantas demandas  habia acumulado sin habermelo propuesto.

Dr. José María Courtis (25.08.05)
Médico OftalmólogoLeí con suma atención el artículo sobre las Agresiones a los Médicos. De esta lectura, reafirmo mis opiniones del porqué de esta situación. Parte de la culpa, y que los colegas me disculpen, la tienen los mismos médicos, por haber aceptado ser "prestadores" de Empresas con fines de lucro, llamadas Prepagas u Obras Sociales, que al acto médico, cuya base principal es la relación médico-paciente y la libre elección del médico por parte del enfermo, lo han trastocado, de tratar personas, al color del carnet, o si tiene la cuota al dia.

Los pacientes no están exentos de culpa, porque valorizan más lo que le pagan a dichas Empresas que dicen defender su salud, que a los médicos, desconociendo en la mayoría de los casos, a cuánto asciende esa "limosna". Esto ha determinado que la consulta dure a lo sumo 15 minutos, y el interrogatorio, elemento esencial del estudio del paciente, prácticamente está abolido. 

Muchas veces he pensado si la actitud de los médicos que aceptan trabajar en estas condiciones, y estar recibiendo sumas a las que les dicen honorarios, es una actitud ética (lo correcto y lo incorrecto), por cuanto están creando una competencia desleal a sus otros colegas, quienes como el que suscribe, no han entrado en el juego de esas Empresas. Tampoco considero ética la postura de los pacientes, por cuanto exigen al médico más allá de lo que éste puede dar, basados, repito, en lo que les pagan a las Empresas que lo que los profesionales reciben por su trabajo. Tambíén es digno de destacar, que la industria de los juicios de Mala Praxis, se ha generado por esa atención desvalorizada, y en donde las Empresas se "lavan las manos".  

Los que atendemos en forma privada, no le tenemos miedo a estas situaciones. Estar con un paciente hasta más de una hora, escuchando y prestando atención, examinando con el tiempo que haga falta, con turnos espaciados, y otros detalles que sería innecesario enumerar, crea una vinculación entre el médico y el paciente difícil de romper, y los resultados son los mejores para ambos. El médico fija sus honorarios y el paciente lo acepta o lo rechaza, ejerciendo su libertad. 

Cuando los médicos sujetos a agresiones se den cuenta de las causas que han conducido a ello, quizás volvamos al ejercicio de la Medicina (con mayúscula). 

A veces, el recibir pacientes que no han sido atendidos como corresponde en otros lugares, según me manifiestan, me dan la razón. Por supuesto, que puedo equivocarme como cualquiera, pero les aseguro que tanto el profesional como el paciente, quedan conformes. Siempre me figuro que yo estoy sentado del otro lado del escritorio, en el lugar del paciente, y pretendo atenderlo como me gustaría que me atendieran a mí.

Prof. Dr.Manuel Luis Martí, MP 249377, Bs. As. Argentina

Violencia contra médicos

Es evidente que la situación del médico en la sociedad actual es muy distinta a la que tenía algunos años atrás.

En otros tiempos, el médico era un personaje dentro de las familias que atendía y su ubicación social era de preeminencia y de expectabilidad.

En la actualidad, en razón de su proletarización en relación directa con la tecnificación de la Medicina y de la aparición de grandes instituciones comerciales que manejan la asistencia médica y lo tienen en calidad de “prestador” casi sin categorización profesional, el médico se ha transformado en un engranaje intercambiable con muy pocos derechos y numerosas obligaciones. Por otra parte, la remuneración que recibe por su tarea es inadecuada y escasa, carece de tiempo y de recursos para perfeccionarse y debe trabajar muchas horas y en distintos sitios para poder sobrevivir y cubrir sus necesidades básicas.

La investigación realizada por IntraMed pone de manifiesto una dramática faceta oculta de esta realidad, cual es las agresiones que sufre el médico en su tarea asistencial cotidiana.

Esta investigación hubiera sido inimaginable cuando el ejercicio de la Medicina se basaba en la relación de mutua confianza entre el enfermo y el profesional, pero al interponerse los factores económicos y las organizaciones con fines de lucro, el médico se ha convertido en un intermediario cuyas decisiones deben ser confirmadas por instancias gerenciales cuyo único objetivo parecería ser la rentabilidad.

La relación médico-enfermo es ahora la relación institución-enfermo; lamentablemente, el médico es el que recibe lo peor de ambos factores. Por una parte, la restricción de su libertad profesional por parte de la institución y, por otra, la queja del enfermo que percibe las falencias y los defectos de la atención por la cual paga en forma anticipada.

La falta de educación y de respeto hacen el resto y la agresión aparece con cifras que llaman la atención por su número, categoría y frecuencia: más de la mitad de los médicos han sido agredidos de palabra o de hecho.

Como están dadas las circunstancias parece difícil que esta situación pueda revertirse.

Lo lógico sería que las instituciones defendieran y apoyaran a sus médicos y que el ejercicio de la Medicina se realizara en los ámbitos adecuados.

Mientras tanto, las investigaciones como ésta de IntraMed, sirven para alertar a los médicos sobre las malas condiciones en que deben desarrollar su tarea y para no olvidar sus derechos a ser tratados en forma considerada y a ejercer su profesión de acuerdo con su juramento.

Prof. Dr. Néstor Koldobsky, (psiquiatra), La Plata, Argentina.

Cuando se habla de violencia hacia el médico se la identifica con la agresión directa de un paciente o un familiar hacia ese  profesional. Sin embargo la violencia hacia el médico es mucho más amplia y sutil. La violencia puede darse en forma directa con la agresividad manifiesta o encubierta (hostilidad), y con formas sutiles o indirectas de ejercerla.
Si como profesionales de la salud analizáramos con más frecuencia los sentimientos, conductas, pensamientos y actitudes (reacciones contratransferenciales) que se generan en nosotros a partir de las  conductas manipulativas, de amor/odio,  demandas y presiones abusivas, creencias prejuiciosas, etc.  de pacientes, familiares,  condiciones laborales, u otras situaciones (transferencia) las que  no siempre derivan de la patología del paciente,  de las descompensaciones emocionales producidas por estar enfermo,  de la  angustia por tener un familiar enfermo, o de las exigencias de brindar un servicio adecuado, veríamos que nos invaden, producto de esas transferencias emocionales y conductales violentas,  la ira, la desconfianza, el desaliento, el deseo de abandono del paciente, etc.  Estas emociones, sentimientos y conductas confirman que    estamos mucho más expuestos a la violencia social y a la agresividad de pacientes, familiares y condiciones laborales que lo que las cifras de agresión directa nos muestran.
Nuestra actividad se ha transformado, ante los ojos de pacientes, familiares, funcionarios, servicios sociales y gerenciadoras de salud,  de una función social de preservación de salud a una provisión de servicios. La provisión de servicios de calidad está enmarcada en la sociedad moderna por aspectos positivos ligados a la protocolización, la normatización, la auditoria, la satisfacción  del cliente, sustentadas en el respeto y la confianza debidamente ganadas por el proveedor de servicios. Las  premisas y esquemas (a veces  basados en hechos reales - individuos desleales en el ejercicio profesional), pierden su validez ética  cuando se generalizan y transforman en prejuicios alimentados desde muchas fuentes y usados con fines muy dispares. Esto hace que pacientes o familiares que requieren servicios,  sientan que se enfrentan a proveedores corruptos, ladrones, profesionales ineficientes o arrogantes. Los juicios de mala praxis como ejemplo no siempre nacen de dudas o reacciones emocionales derivadas de las respuestas a los tratamientos, sino de la “violentización” de las conductas sociales, o de una gran  industria que se sustenta solo en el concepto del beneficio a ultranza o del preconcepto  que el  daño producto del quehacer médico no es accidental, sino de un supuesto daño malintencionado, doloso. Esta generalización de los juicios de mala praxis como muchas otras situaciones de hostilidad de los pacientes o sus familiares, en el marco de las abrumadoras  condiciones y exigencias de trabajo, ejercen sobre el profesional una permanente presión a la que se reacciona con sentimientos que se encuentran habitualmente en la situaciones traumáticas y sus consecuencias el estrés post traumático o la transformación de la personalidad, miedo, ansiedad descontrolada, re-experimentación traumática, memoria traumática, actitudes de negación y aislamiento, desconfianza ante los demás y el futuro, parálisis cognitivas, cambios caracterólogicos desadaptativos persistentes, que por supuesto no solo redundan en la alteración de la salud mental del profesional, sino en su conducta y accionar profesional. Es decir, muchas veces las exigencias profesionales deshumanizadas por parte de pacientes, familiares, condiciones laborales  y la búsqueda de justicia sustentada en el negocio y la falta de ética son factores hostiles y agresivos que se vuelven como un boomerang en contra de un quehacer profesional libre y eficiente, sustentado en sentimientos de seguridad, justicia, confianza, entusiasmo para el desarrollo personal y profesional.
Se hace imperiosa la formación de los profesionales de la salud en el conocimiento y reconocimiento de aquellas patologías que son proclives a manifestarse con hostilidad y violencia manifiestas, de los  métodos para prevenir o manejar la violencia derivada de esas patologías, de los sistemas familiares con los que se tiene contacto, y usar adecuadamente todas las medidas que prevengan la violencia y los juicios de mala praxis, usar sistemáticamente la conciliación en la relación con familiares y pacientes. Por otra parte, una vez  desencadenadas las situaciones de violencia se debe estar pronto para consultar a especialistas para impedir que las reacciones propias ante la hostilidad o la violencia  desemboquen en cuadros de burn-out, fobias al ejercicio profesional, trastornos por estrés postraumático o cambios caracterológicos crónicos.

Dr. Guillermo A. Dupinet.  Salamanca, México.
Estimado Dr. Daniel Flichtentrei, por medio de éste conducto, le envío un caluroso saludo, y le agradezco su amable invitación a participar en el debate sobre el tema Violencia contra médicos, que próximamente será publicado en la prestigiosa revista on line Intramed; en efecto, todos los profesionistas que ejercemos la medicina, de una u otra manera, nos hemos visto afectados por éste problema, la mayor parte de la veces afortunadamente de forma verbal, (insultos y amenazas de demandas o agresión física en contra del médico, o sus familiares), de acuerdo a la estadística que resultó de la encuesta previa practicada por ésta publicación entre sus usuarios, pero lamentablemente, algunos colegas han sufrido en sus personas o familiares la agresión física, de parte de los mismos pacientes, o de sus parientes y amigos, si bien son la minoría, de cualquier manera no son sólo una simple estadística, y debe preocuparnos enormemente que ésto suceda, ya que vivimos tiempos en los cuales la violencia es el pan de cada día. Me preocupa personalmente que se vea como una cosa natural ya que no pensamos realmente que a cualquiera de nosotros nos puede pasar.
Ciertamente, debermos reflexionar cuál o cuáles, son las causas que nos han llevado a ésto, y sobre todo, qué podemos hacer para que se detenga, si es posible erradicarlo, algo que realmente parece imposible.
En primer lugar, creo puede deberse a la medicina socializada, en la cual ya no hay cabida para los médicos " de cabecera", ya que el gran volúmen de pacientes enlistados y el reducido tiempo para atenderlos, hace que literalmente sean "vistos" y no revisados como debe ser, antes, conocíamos a los pacientes por su nombre, tal vez hasta a sus familiares con sus problemas, ahora, sólo son un número o un expediente más, con un tiempo "X" antes de pasar con el siguiente, y no tenemos tiempo para ofrecerles la calidad y calidéz que de nosostros esperan; otro aspecto es: ¿tenemos o no la vocación para ser médicos, o sólo somos simples trabajadores de una Empresa llamada, Consultorio, Hospital o Centro Médico?. Hay muchos colegas con los conocimientos necesarios para desempeñarse exitosamente, sin embargo, no saben como atender a sus pacientes, se muestran distantes, cortantes,prepotentes,déspotas incluso,o bien sarcásticos cuando se les cuestiona algún dato sobre su enfermedad o la de su familiar.Tambien están los médicos mal preparados, los que jamás abren un libro, revista, o mucho menos se documentan en la Red, siguen ejerciendo la Medicina del siglo pasado, y aún más, del antepasado, que desconocen o no les interesa la Educación Contínua, los que literalmente tienen "permiso para matar"; pero tambien los hay que tienen el Don y el Conocimiento, y la Experiencia, pero que tambien sufren agresiones a consecuencia de la conducta de otros en su práctica, y son arrollados por la inercia de aquellos que han hecho creer a la gente que todos los Médicos son iguales, y los tratan (mas bien maltratan), como una venganza en contra de quienes los han defraudado,(haciendo alusión a ése dicho popular de que "la mula no era arisca, sino que así la hicieron").
Confío, en que veamos que buena parte de la culpa ( si no es que toda), la tenemos nosotros, ojalá sepamos enmendar éstos errores, y dejemos de preocuparnos de pertenecer a ése 55% de facultativos agredidos, y concentrarnos en cómo ayudar más a nuestros pacientes, para que éllos y sus familiares a su vez, tengan que pensar en como agradecérnoslo.

Dr.Juan Carlos Turnes, Presidente Asociación Psiquiatras Argentinos, Mar del Plata.

Los médicos y la violencia
 
Frente a la encuesta propuesta, la primera pregunta que me surje es ¿De qué hablamos cuándo decimos violencia?, o dicho de otro modo, ¿es unívoco el término violencia?.
Una lectura posible sería tomar la encuesta como un barómetro para medir la sensibilidad de los profesionales frente a las expresiones de pacientes y familiares. Más de una vez en nuestra práctica psiquiátrica hemos sido consultados por pacientes o miembros de la familia "querellantes", que resultaron ser personas atemorizadas frente a una información que les llegaba distorsionada desde el lenguaje técnico sumado a la tensión con que éste era escuchado .
 
Un segundo aspecto es el de la culpa y su tramitación; sintetizando: frente a aquello que no tiene una explicación absolutamente clara o racional (en tanto aprehensible por la razón) en cuanto a las causas últimas (enfermedad, deterioro, discapacidad, muerte), una vía frecuene es la de vivir la situación como el resultado de "algo que anduvo mal", no siendo ajeno a este pensamiento el hecho de que el mal puede ser colocado en acciones, pensamientos o deseos agresivos hacia la persona enferma. Como sabemos desde hace mucho tiempo agresión y culpa posterior son un par inseparable. Ahora bien, si todo este proceso es a medias o absolutamente inconsciente, no es de extrañar que el producto visible sea la depositación del mismo en figuras externas, visibles y concretas, los dueños de las llaves de la salud, la vida y la muerte, en otras palabras, médicos, enfermeras, y todos cuantos trabajamos en el campo de la salud.
 
Finalmente, no puedo dejar de pensar en los profundos cambios contextuales a los que todos estamos sometidos. En una sociedad dónde el Estado-Nación ha caído, para pasar a ser regida por las leyes del mercado, donde el sentido de las instituciones ha cambiado dramáticamente, en la que la figura central pasó de ser el ciudadano para convertirse en el consumidor, no es de extrañar que la Salud también sea un bien de consumo. Hemos escuchado con frecuencia: "yo no soy un paciente, soy un cliente", y lo que es más llamativo: "él no es un paciente, es un cliente" (médicos o empresarios de la Salud dixit).
Si todo esto pasa casi imperceptiblemente, si la palabra consumidor está incorporada a la Constitución Nacional, si se nos está concientizando permanentemente sobre los derechos del consumidor (vía los todopoderosos 0800), ¿es de extrañar qué un consumidor de salud que crea que no ha sido satisfecho en sus pretensiones técnicas y humanas manifieste su descontento del modo imperante hoy en día, esto es considerando lo propio por encima de lo común, con vehemencia y/o violencia? 
 
Los médicos estamos acostumbrados a pensar que los cambios son permanentes, por lo tanto, deberíamos tener la capacidad de reflexionar sobre lo que nos ocurre, compartirlo con otros y seguir transitando este camino tan rico y desafiante cómo es el de intentar hacer algo por el semejante.
 

Dr. Joaquín Averbach, Mar del Plata, Argentina.

Nos agreden.  Es cierto.  Y no es lindo, ni divertido, ni alentador que los pacientes nos agredan.
Pero la primer sensación que quisiera permitirme es la perplejidad.  Comenzar por un “¡nos agreden!”, en lugar del “es cierto”, es decir, lo sabía, lo conozco, por supuesto, ya lo tengo ingresado y catalogado en mi extensa y objetiva base de datos y prejuicios, y a continuación voy a vomitarte lo que postulo y sostengo sobre el punto.
Una reflexión que nace de la perplejidad tiene la riqueza de una pregunta abierta. 

Nos agreden.  ¿Por qué?
Y entonces, enseguida, otras preguntas, otras dudas e incertidumbres: ¿siempre fue así?, ¿el 1,3% es mucho o poco?, ¿nos agreden mas que a otros?, ¿no nos agreden casi nada?, ¿el lugar del médico se presta a la agresión?, ¿qué porcentaje de la gente es agredida en su vida cotidiana?, ¿cuánto son agredidas otras personas en otros roles sociales?, ¿Cómo fueron estos episodios de agresión?.
Puestos a elegir, digamos que un inconsciente colectivo me inclina al “me chocó” antes que al “lo choqué”, que implica hacerme cargo de lo que sigue, así traiga bajo la cáscara amarga la oportunidad de evitar otro accidente.
Si entendemos que nuestras alegrías y desgracias se suceden por un mero juego del azar ajeno a nuestra intervención, poco podemos poner de nuestra parte para inclinar la balanza.  Eso nos alivia de una enorme responsabilidad (y de paso nos otorga una enorme coartada en esta cultura de la culpa), al precio de quitarnos las riendas de nuestra vida.
Al modo del énfasis en los factores de riesgo modificables, quiero pensar la agresión a los médicos esencialmente desde las variables que dependen de nosotros. 

Como tal tarea no es fácil ni simple, empiezo por imaginar una encuesta sobre la agresión a abogados, políticos, párrocos, piqueteros, policías o ladrones.  Y lo primero que descubro es que mis primeras reacciones dependen mucho de si consulto mi base de datos y prejuicios de agredido o de agresor.  Y también encuentro que mi base datos y prejuicios es muy exhaustiva, y tiene un gatillo fácil para dar respuestas de maestro ciruela en cada circunstancia.  En resumen, esta muy mal que (nos) agredan a los médicos; en cuanto a los políticos, ¿qué quieren?, ¿que los aplaudamos?.
Pero ocurre que, de un tiempo a esta parte, antes o después, al cabo del día, de la semana o de la vida, me acecha la angustia de quedarme sin preguntas.  Prefiero entonces volver a la perplejidad del ¡chocamos!”, que promete una aproximación mas fértil a la cuestión.
En primer lugar ¿nuestro rol social es uno donde es posible recibir agresiones?, o tal vez, ¿cuál es nuestro rol social?

Nos agreden.  ¿Por qué
¿Qué hay, en nuestra definición vocacional, además de bondad y sacrificio, que los enoja tanto como para llegar a la agresión física?.  Y si abrigamos deseos de reconocimiento, de prestigio, de potestad sobre la muerte y el dolor, ¿son ilegítimos?. 
¿Y que se espera de nosotros?  ¿Qué curemos, que salvemos, que no cobremos?.
Sin duda, que curemos.  En principio de acuerdo, aunque solemos decir, no sin sabiduría, que curamos a veces, pero comprendemos y consolamos siempre.   Acaso si nuestro rol fuera de consoladores en vez de curadores, nos agredirían menos.  Claro que para ese titulo de grado habría que cambiar bastante la currícula.  Al momento actual, y a pesar de hacer grandes esfuerzos. curamos un poco, y no siempre sabemos comprender y consolar.
Claro que si lo que se espera de nosotros es que controlemos la muerte, estamos listos.  Pero ¿a quien se le ocurre, quien puede pensar eso, de donde lo sacarían?.  Nadie puede pedirnos que ocupemos ese lugar donde no podemos sostenernos.  ¿O será que alguna vez, con cierta complicidad en el anonimato, nos pareció tentador a unos tener un conjurador de la muerte y otros serlo; y algún gesto ampuloso lo aceptó o una reverencia excesiva no lo pareció tanto?.
Si lo que molesta es que cobremos, diría que nuestro trabajo vale.  ¿Pero el debate esta planteado en el reconocimiento del valor de nuestra tarea o en su precio?.
Puedo imaginar un par de cuestiones alrededor de la muerte y del dinero por las que puede haber mucho enojo.  Puedo imaginarlas entre pares, cotidianamente, y mucho mas en relaciones asimétricas y en circunstancias vitales.  Lo que no me queda claro es quien se habrá enojado primero, o cuanto puede durar el enojo sin dos que lo sostengan.
Nos agreden, pero antes nos llamaron, nos buscaron, nos pidieron.
Históricamente, desde el brujo de la tribu, el lugar del curador fue sostenido por la comunidad con una demanda y ocupado por uno reconocido por sus capacidades.  ¿Cuánto queda hoy de este viejo acuerdo?.  Nuestro trabajo ¿vale o tiene precio?.  ¿Y el de los maestros, la policía, los limpiavidrios, los banqueros?

¿Y nos agreden en cumplimiento de nuestro rol social o de nuestro deseo?  Mas allá de la virtuosa intención que anima muchas vocaciones médicas en la adolescencia, ¿cuantos ponderamos, a la hora de la elección, la demanda social del sitio que soñábamos ocupar?.  O dicho de otra forma, ¿qué trascendencia tiene para nuestros sueños de realización el tener un rol social reconocido?, ¿que importancia tiene en nuestra satisfacción cotidiana el cumplir un rol social?, o ¿que sucedáneos usamos para aliviarnos de la sensación de no trabajar mas que por dinero?, ¿y que con que éxito?
La contradicción entre la libertad individual y la necesidad comuntaria es una paradoja acuñada en estos tiempos de la humanidad donde la satisfacción del deseo transcurre por caminos profundamente individuales, donde no hay objetivo común, la función social está abolida y el otro no es siquiera un auditorio extasiado, indiferente o reprobador de nuestros actos sino un recurso, un medio mas, un objeto.
Nos agraden.  Pero también crece la violencia en las escuelas.  Violencia entre docentes y alumnos, y  también mayor violencia entre padres y docentes, entre docentes y directivos, entre padres e hijos.  ¿Y no hay violencia entre docentes, entre alumnos, entre padres?.  ¿Como analizar el fenómeno aisladamente?.  Violencia entre las partes de un todo que se otorgan recíprocamente sentido, que adquieren identidad en esa pertenencia, que para existir se necesitan.  ¿O que rasgos identitarios podrían dar de si los habitantes de Jerusalén si no hubiera allí mezquitas, iglesias y sinagogas?

Es posible que las partes tengan mas semejanza de la que a primera vista parece, y que el temor a confundirse sea muy grande.  Tal vez es esperable que las partes de un todo se moldeen mutuamente, luchen entre si por la diversidad sin partirse ni aniquilarse, se reúnan sin fundirse.
Es mas difícil comprender que el todo haya desarrollado una cultura de la agresión, y que las partes imaginen sobrevivirse unas a otras y un futuro aún mejor aniquilándolas.  Una mas de las divisiones cartesianas en que se funda nuestra cosmovisión  Debemos elegirnos médicos o pacientes, hay que tomar partido, educadores o educandos, partirse en varón o mujer, ser victima o victimario.
Los datos relevados en la encuesta pueden considerarse mezquinos o ingenuos, pero sobre todo provocadores, en el sentido de suscitar perplejidad.

Nos agraden. 
Por un lado, creo que los números son bajísimos.  Y si esto fuera así, si bien no debiéramos desatender el fenómeno, estaríamos ante un profundo y particular privilegio.  Y otra vez, debiéramos reflexionar los porqué, sin perder de vista ni el origen altruista de nuestra práctica ni la invisible asimetría de la relación médico-paciente.
Por otra parte, ¡es cierto!, no es lindo, ni divertido, ni alentador que nos agredan.  .Y antes o después, aparece la apelación a la legitimidad: nos agraden pero antes nos pidieron.  Apelamos a este sentido común que por parecía olvidado: ¿por qué, por qué nos agreden si actuamos en función de una demanda social?.
La violencia, según un análisis de Ignacio Lewkowicz, emerge donde el lazo social fracasa, y nada puede decirse porque nada hace sentido.  En esta circunstancia, la violencia opera como una fuerza ordenadora de los roles sociales.  Busca restituir el orden social, por lo que puede pensarse como de naturaleza normalizadora.  Pero cuando el vínculo social está cambiando, el discurso se agota y se hace inoperante, y la violencia irrumpe como alteradora.  Es la vieja “partera” del cambio social; un acto ineludiblemente ilegítimo en el tránsito de un modo de vínculo social a otro, de una legitimidad a otra. 
La violencia es un “acto sin discurso”.  Si hubiera discurso, si pudiera organizarse en un discurso, no habría violencia.  Pero el discurso acota, hegemoníza, excluye.  Entonces la violencia.  La exclusión de la locura hace a los locos violentos, la reclusión de los transgresores los hace violentos.  Y para dar cuenta de esta violencia existe un manicomio y una cárcel, existe la psiquiatría y el código penal.  Sin embargo, en este presente el afuera no tiene lugar y el excluido no tiene discurso.  No es contra nadie que opera la lógica económica y nadie puede oponérsele.  Lo demás es silenciado, eliminado, no articula discurso, actúa una violencia, distinta de la del loco o el trasgresor.
La violencia de uno contra otro define habitualmente una víctima y un victimario que se reconocen semejantes ante una ley que los gobierna y que uno violenta en detrimento del otro.  Pero la asimetría insondable entre los excluidos y los incluidos de este presente anula hasta esta semejanza.  La crueldad y brutalidad de la violencia actual tal vez no se ejerzan entre seres que se reconocen semejantes; y en tanto tal, la definición de estos actos como violencia puede ser inadecuada.  Estos actos que nos llenan de perplejidad demandan ser pensados.
Traigo estas reflexiones de Ignacio Lewkowicz para traer de nuevo a cuento la invisible y profunda asimetría de la relación médico paciente.  Y si bien necesita serlo, en el contexto contemporáneo de desfondamiento, de caída de los marcos institucionales que otorgan coherencia y sentido al vínculo social y legitiman las prácticas, la empatía que otorga dimensión humana y sentido médico a la asimetría, puede estar perdiéndose.  Lo que llamamos violencia y sentimos como irracional, incomprensible, absurdo, demanda ser pensado.
La encuesta puede ser ingenua, pero para no ser perversa como las crónicas policiales, demanda ser pensada.

ACERCA DE LA VIOLENCIA CONTRA MEDICOS

· Dr. Alberto R. Ferreres, MAAC, FACS
Jefe de Servicio Cirugía General HZGA “Dr. Carlos A. Bocalandro”
Profesor Titular de Cirugía UCES
Docente Autorizado de Cirugía UBA
Abogado
Médico Forense de la Justicia Nacional

En primer lugar, agradezco a Intramed en la persona del Dr. Flichtentrei la posibilidad de incorporar las siguientes reflexiones a los resultados publicados. También merece destacarse el tamaño de la muestra en comparación con otras series: 890 respuestas sobre 3000 encuestas enviadas de la Asociación Médica Británica y 1500 del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.

 Para todos aquellos que nos desempeñamos activamente en el ámbito asistencial tanto público como privado, los resultados no resultan una sorpresa, aunque llama la atención cifras cercanas al 50% de médicos afectados. Si bien estos hechos constituyen una realidad, no son casi nunca denunciados ante las autoridades, hecho que debería revertirse.
 La Asociación Médica Británica, en su Campaña de Tolerancia Cero, define como violencia “cualquier incidente en el cual personal médico o paramédico es abusado, amenazado o agredido en ocasión laboral y con un desafío  explícito o implícito a su seguridad, bienestar o salud”. Ayranci distinguió 5 categorías: abuso verbal y/o emocional, amenazas específicas, acción física con o sin lesión, violencia sexual (verbal o física) y una última categoría para todas aquellas situaciones no contempladas en las anteriores. Cabe destacar que en nuestro medio, dentro de las amenazas verbales, una muy característica es la relacionada con temas de malapraxis y/o inicio de reclamos judiciales. El tema de violencia sexual debe ser tenido muy en cuenta por la alta proporción de profesionales de sexo femenino en la actividad asistencial.
 Indudablemente este fenómeno no puede aislarse de las conductas y comportamientos de la sociedad en la que nos encontramos inmersos, pero trataré de identificar algunos motivos que pueden ayudar a analizar el fenómeno de la violencia contra médicos, considerando no sólo a los integrantes del binomio paciente- médico (y familiares) sino también al medio que rodea dicho vínculo: ámbito institucional (público o privado) e intermediarios financiadores.

La sociedad
     No puede dudarse que el prestigio y la jerarquía social del médico han desaparecido, seguramente para no retornar. La proletarización de los “trabajadores de la salud” contribuye a este factor, de la misma manera que el ingreso irrestricto, la plétora de profesionales y la falta de contralor.
     El aumento de la litigiosidad es un fenómeno visto con frecuencia, de la misma manera que el incremento de los reclamos por responsabilidad profesional médica, muchos de ellos sin el más mínimo andamiaje y fundamentación básicos.
     Existe por parte de la población una negativa  cultural a la consideración de la muerte como parte ineludible del ciclo de la vida, así como una falsa creencia de que toda intervención o procedimiento médico será coronado por el éxito y la falta de aceptación de riesgos posibles y potenciales, inherentes a cualquier procedimiento invasivo. Queda instalada la duda de si el motivo es la falta de información, la inhabilidad para procesarla o la negación para aceptar la información brindada.
     Muchas veces la violencia es una consecuencia vinculada al enojo del paciente o de sus familiares por motivos de falta de cobertura o de factores económicos. Es habitual el desconocimiento de los costos así como de la finitud de los recursos en salud.

El paciente
 Se aplican al paciente todas las consideraciones vertidas para la sociedad. La relación médico-paciente ha dejado de ser esa relación de confianza para convertirse en una transacción comercial, tal como lo denomina la doctrina jurídica: “contrato de asistencia médica o de prestación medical”. Debe hacerse hincapié en la falta de libertad de elección del profesional, lo que motiva una gran despersonalización del acto médico.
    Un caso particular lo representa la agresión física por parte de enfermos psquiátricos, adictos o de aquellos portadores de enfermedades transmisibles, como la tuberculosis, hepatitis y HIV/SIDA.
      Es notorio el desconocimiento que tienen los pacientes de los profesionales responsables de su atención, demostrado por el escaso apego a recordar los nombres de quienes intervinieron quirúrgicamente, colaboraron en la atención de urgencia o salvaron una vida.

El médico
      Muchas veces el profesional puede no disponer del tiempo necesario o del que el paciente considera necesario disponer o bien, éste es sometido a esperas involuntarias. Estas situaciones pueden predisponer mal al paciente y se vinculan con la sobrecarga laboral que en general padecen los médicos para obtener un ingreso decoroso.
     La sociedad debería conocer los valores de la retribución del trabajo médico, ya que los médicos hemos perdido la posibilidad de discutir “tete-a-tete” con el paciente el honorario a cobrar por nuestra labor, siendo dicho estipendio fijado de manera unilateral y monopólica por un tercero intermediario. Indudablemente las condiciones de trabajo distan de ser las ideales, colaborando en la insatisfacción del profesional, que representa la cara humana del sistema y el eslabón más próximo al paciente.

La organización sanitaria pública y privada (medicina prepaga y obras sociales)
      El Estado ha dejado librada la atención de los integrantes más débiles de la sociedad en el hospital público, con índices de desnutrición alarmantes y responsables del aumento de complicaciones y prolongación de internaciones.
      Las demoras, la falta de infraestructura y de insumos muchas veces logra que el paciente reaccione contra la cara del sistema y quien está más cerca: el profesional médico o la enfermera. Todo revela una gran inequidad del sistema y hace que el derecho constitucional a la salud se parezca más a una ficción que a la realidad.
La cobertura médica prepaga representa un capítulo aparte, logrando un número de quejas difícil de superar en los organismos de defensa al consumidor, lo que puede hacer suponer la falta de mecanismos de contralor por parte de la autoridad sanitaria. Como siempre, el enojo hacia la entidad muchas veces suele ser canalizado hacia los mismos profesionales, víctimas mal remuneradas del sistema.    
    Si bien algunas de las propuestas recogidas de la literatura motivan a la risa, como llevar colgado un silbato del cuello (para enfermeras) o la de consultorios con 2 puertas, para poder escapar en caso de amenaza o agresión; el problema de la violencia contra los médicos requiere un abordaje urgente para impedir su progresión.

Referencias:
Ayranci U: Violence toward health care workers  in emergency department in west Turkey. J. Emerg.Med., 2005, 28: 361-5.
British Medical Association (Health Policy and Economic Research Unit): Violence at work: the experience of UK doctors. October 2003.
Coverdale J, Gale C, Weeks S et al: A survey of threats and violent acts by patients against training physicians. Medical Education, 2001, 35: 154.
Duncan SM, Hyndman K, Estabrooks CA et al: Nurses´experience of violence in Alberta and British Columbia hospitals. Can. J. Nurs. Res., 2001, 32: 57-8.
Schulte JM, Nolt BJ, Williams RL et al: Violence and threats of violence experienced by public health field-workers. JAMA, 1998, 280: 439-42.

Dr. Gustavo Bonzón, Chaco, Argentina (médico cardiólogo intervensionista)

No es fácil escribir un comentario para una encuesta inédita para nuestro país, que aborda nada menos que este tema. Se supone que uno debe redactar algo que parezca inteligente. Pues bien, he decidido escribir lo que siento, basado en mi experiencia personal y en la información de la que dispongo. Debo reconocer que una encuesta sobre la violencia sufrida por los médicos que lleve (al momento de escribir esto) 30.102 respuestas es bastante apabullante. Si bien el 45,4 % de los colegas niega haberse sentido agredido, el 52,4 % se ha sentido agredido al menos verbalmente, especialmente por familiares de sus pacientes. Si a esto le sumamos la agresión física (2,2 %), el encuestador deja la pelota picando en el área para que convirtamos un gol de maravillas. La encuesta, desde el punto de vista de su diseño y población encuestada (médicos con acceso a Internet gratuita desde un sitio especial) puede ser objetada metodológicamente, pero hasta cierto punto. Lo que no puede ser objetado es la contundencia de las cifras.

Muy intencionalmente he escrito que el 45,4 % niega haberse “sentido” agredido y que el 52,4 % reconoce haberse “sentido” agredido verbalmente.

Me recuerda una encuesta semejante y reciente realizada en España por el portal www.diariomedico.com  donde el nivel de violencia reflejada fue tan grande que se comenzaron a colocar carteles en los consultorios advirtiendo a los pacientes sobre las consecuencias penales de sus potenciales actos. Y ni qué hablar de los enfermeros: el 80 % reconoció haber sido agredido de alguna manera.

Cuando se plantea la pregunta “cerrada” referida a si uno ha sido objeto de una agresión verbal, el que responde se imagina que debe responder si fue o no objeto de insultos, amenazas, etc. Expresiones que claramente denotan una agresión y, por ende, reflejan el empleo de la violencia para lograr un determinado fin. Yo les preguntaría a mis colegas que hicieron click en NO con el mouse (45,4 %) si la falta de cumplimiento de sus indicaciones no puede ser considerada una agresión. ¿No puede ser considerada una agresión el faltar sin un motivo suficientemente válido a una consulta solicitada varios días atrás? ¿No puede ser considerada una agresión el comentario irrespetuoso sobre la antigüedad del auto del médico ante la secretaria y otros pacientes, en la sala de espera, para luego entrar sonriente al consultorio? ¿No puede ser considerada una agresión el no recordar las indicaciones de la consulta previa? ¿Y qué del “silencio” o “los silencios”, perversamente empleados? ¿No son agresiones acaso? ¿Y qué tal las interrupciones con comentarios intrascendentes cuando estamos escribiendo con mucha concentración una receta o solicitud de prácticas, que nos obligan a interrumpir la tarea para responder forzados la banalidad con tal de no parecer irrespetuosos? ¿No es una agresión acaso el llamado telefónico, presionando a la secretaria para hablar con el médico e interrumpiendo la consulta de otro paciente, para efectuar una pregunta trivial o, si no lo es, una que debería ser efectuada en el marco de una consulta formal?

Colegas: respetuosamente, creo que se quedaron “cortos” en sus percepciones y en sus respuestas.  

La agresión es todo eso y mucho más. Se me ocurren muchas otras formas y mecanismos de agresión de los cuales somos víctimas a diario.

Es violencia. Son mecanismos de acciones violentas. Algunas inconscientes, otras conscientes. Pero, siguiendo el pensamiento de Fernando Savater, debo admitir que son perfectamente racionales. Detestables, pero eficaces. Precisamente por ser muy racionales.

Pasando “al otro lado del mostrador”, me pregunto: ¿Porqué nos agreden?

Y me respondo: ¿No será una respuesta violenta, en cualquiera de sus formas, a nuestras agresiones, en cualquiera de nuestras galénicas formas? Porque cuando un médico agrede, lo hace en forma, debemos reconocerlo. Y también ejerciendo violencia. Aunque sea la elegante violencia de la pausa prolongada antes de hablar y emitir el diagnóstico, como queriendo demostrar y hacer sentir al otro que el escritorio es más largo de lo que en realidad cree. ¿O no es en cierta forma una agresión el tener empapelados las salas de espera y el consultorio con diplomas de todos los colores? ¿Qué queremos demostrar con eso? ¿Cuán superiores somos? ¿No será que recurrimos a los cuadritos cuando necesitamos sentirnos superiores y con nuestro intelecto no nos alcanza para discernir que no es ése el meollo del asunto? ¿Seremos realmente conscientes de que no se trata de ejercer una superioridad ficticia, sino de ayudar al otro en un plano de igualdad humana, el único que permite una comunicación eficaz y, por ende, un buen ejercicio de la profesión? ¿No estamos ejerciendo cierta forma de violencia cuando no tenemos una agenda ordenada y eficiente, originando salas de espera llenas de personas que tienen otras cosas que hacer, además de efectuar una consulta con su médico? ¿No es violenta la “atención por orden de llegada”, que obliga al paciente a estar sentado en la sala de espera mientras su doctor está terminando su segundo set de tennis, para luego bañarse y llegar perfumado al consultorio? ¿No es violento dedicar más tiempo y escucha “empática” a un adinerado ejecutivo que a un jubilado?

Como podrán ver, he tratado de contribuir con muchas preguntas. No quiero presumir de tener las respuestas. Y puedo intuir que lo más probable es que esté errado en mi enfoque.

Pero, partiendo de la base de que el ser humano tiene el privilegio sobre la mayoría de los seres vivos de poder procesar la respuesta al estímulo antes de emitirla, intuyo que aquí (en el tema que nos convoca a expresarnos) hay ciertamente una retroalimentación o feedback.

El saber qué cuota de responsabilidad le cabe a cada uno de los actores de esta gran obra de teatro que es el ejercicio de la medicina es tarea de cada uno de los que, como el que escribe, anhela un mundo mejor. Veremos si el público de nuestra conciencia nos aplaude o nos abuchea cuando caiga el telón.

Para acceder a los resultados de la Encuesta Agresiones contra Médicos haga click aquí