La infección del aparato musculoesquelético en los niños es habitualmente causada por el Staphylococcus aureus (S. aureus) y se manifiesta como osteomielitis, artritis séptica y piomiositis. La identificación precoz y el tratamiento inmediato son efectivos para eliminar la infección y prevenir las secuelas en la mayoría de los casos.

Osteomielitis

En el 70–90% de los casos las osteomielitis son producidas por el S. aureus y el sitio más frecuente es la metáfisis de los huesos largos, particularmente de las extremidades inferiores. El diagnóstico se hace por estudios de laboratorio que muestran un hemograma de infección junto con una historia clínica sugestiva de herida penetrante y la presencia de dolor, fiebre tumefacción y limitación de la motilidad del miembro afectado. La radiografía simple puede mostrar edema de las partes blandas y el centellograma óseo presenta mayor captación con el método de las tres fases en la zona comprometida (figura 1A).

Figura 1. A: Centellografía ósea de tobillo que muestra una mayor captación del marcador en la zona de la osteomielitis (flecha). B: IRM de osteomielitis distal del fémur mostrando un absceso intraóseo y compromiso de la articulación de la rodilla.

La imagen por resonancia magnética (IRM) es muy útil cuando la osteomielitis presenta localizaciones atípicas y en cualquier niño con osteomielitis que no responde a un tratamiento antibiótico adecuado. En estos casos la IRM permite una buena delineación y extensión de la infección y puede detectar abscesos que requieran drenaje quirúrgico (figura 1B). Ante la sospecha de osteomielitis está indicado hacer una aspiración del material en la zona de mayor dolor e inflamación, a los efectos de poder identificar el germen mediante cultivo y antibiograma.

Para el tratamiento se utiliza una penicilina semisintética o una cefalosporina de primera generación durante 4 a 6 semanas. El debridamiento quirúrgico es necesario cuando los estudios por imágenes confirman la presencia de abscesos intraóseos o subperiósticos. Sin embargo, cuando estas colecciones no superan los 3 milímetros, pueden resolverse con el tratamiento antibiótico.

La clasificación de Cierny Maden considera el estado del paciente, la naturaleza anatómica de la enfermedad y el tratamiento y los factores pronósticos. Esta clasificación combina 4 tipos anatómicos y 3 categorías fisiológicas del paciente, con lo cual se definen 12 clasificaciones clínicas de osteomielitis y sirven de guía terapéutica (figura 2).

Figura 2. Clasificación de Cierny Maden para estratificar el grado de severidad de la osteomielitis.

La osteomielitis crónica suele presentar secuestros óseos y estos pacientes tienen una historia de numerosos procedimientos quirúrgicos y prolongados tratamientos con antibióticos. La falta de aporte sanguíneo en la zona de la infección constituye una indicación para efectuar una cirugía reconstructiva, particularmente cuando hubo fracturas patológicas. En los defectos óseos se ha popularizado la sinostosis tibiofibular y la osteogénesis de Ilizarov.

Artritis séptica

La infección bacteriana de las articulaciones habitualmente ocurre en niños menores de 5 años. La sintomatología es semejante a la osteomielitis, pero en este caso con limitación de la movilidad de la articulación. Al examen físico junto con la tétrada de Celso, se puede palpar el absceso. La ecografía suele ser útil para detectar la presencia de líquido intraarticular en las articulaciones profundas como la cadera. La punción y aspiración de líquido para cultivo es esencial y un recuento >50.000 células por ml indican infección, mientras que un recuento <15.000 células por ml sugiere inflamación.

Es muy importante diferenciar una artritis séptica, especialmente de cadera, de procesos inflamatorios como artritis reactiva, piomiositis, bursitis, artritis reactiva juvenil, etc., ya que el tratamiento es totalmente diferente y la urgencia no es la misma. La artritis reactiva posestreptocóccica se diagnostica mediante un hisopado faríngeo para cultivo de estreptococos y títulos séricos de antiestreptolisina O y de anti DNasa B.

Piomiositis

En las regiones tropicales y subtropicales se ha observado un aumento de infección bacteriana del músculo esquelético conocida como piomiositis y el S aureus es el agente causal del 90% de los casos. Se suele presentar en niños inmunodeprimidos o con infección por VIH. Existe una fase inicial con induración muscular, seguida de la formación de un absceso y luego de una fase supurativa. En esta última etapa el niño está febril, con limitación del movimiento del miembro afectado y el absceso es fácilmente demostrable. El tratamiento con antibióticos debe iniciarse en la segunda fase para evitar la formación del absceso. Si el paciente no es tratado puede desarrollar una sepsis que produce una mortalidad del 5%.

La IRM es el mejor método de diagnóstico para la detección precoz y para el diagnóstico diferencial con otras infecciones bacterianas.
El tratamiento consiste en descompresión quirúrgica y antibióticos durante 3-4 semanas.

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?

La infección del aparato musculoesquelético en los niños es habitualmente causada por el S. aureus y se manifiesta como osteomielitis, artritis séptica y piomiositis. La identificación precoz y el tratamiento inmediato son efectivos para eliminar la infección y prevenir las secuelas en la mayoría de los casos

٭¿Qué aporta el estudio?

Destaca la clasificación de Cierny Maden para estratificar la gravedad de la osteomielitis.
Señala los métodos diagnósticos por imágenes y el tratamiento para la osteomielitis, la artritis séptica y la piomiositis.

٭ ¿Cómo se vincula a la práctica?

Tanto la osteomielitis como la artritis séptica y la piomiositis son patologías cuya evolución depende del diagnóstico y tratamiento precoz de la lesión.
Ante la duda, no se debe escatimar el empleo de estudios por imágenes para obtener el diagnóstico preciso.
La punción y aspiración de líquido del absceso son imperativos en la mayoría de las circunstancias para arribar a un diagnóstico y tratamiento adecuado y precoz.