Una persona diabética, a lo largo de su vida tiene un 15% de riesgo de desarrollar una úlcera del pie. Las patologías de los miembros inferiores, incluyendo la enfermedad vascular, la neuropatía periférica, la úlcera del pie, o la amputación de una extremidad, se duplican en el paciente diabético y afecta al 30% de estos enfermos cuando son mayores de 60 años. Las úlceras del pie producen importantes pérdidas físicas, emocionales y económicas y la mortalidad luego de una amputación oscila entre el 13% y el 40% al año,
pudiendo llegar hasta el 80% a los 5 años. El pronóstico, por lo tanto, es peor que el de la mayoría de los tumores.

Esta es una revisión de las técnicas y métodos para identificar aquellas personas con alto riesgo de úlcera del pie, así como las medidas que se deben adoptar para prevenirla.
Fisiopatología de la úlcera del pie diabético

Los mecanismos que producen la úlcera en estos pacientes son:

- Neuropatía periférica que disminuye la sensibilidad táctil y dolorosa y hace que la piel esté menos protegida ante agentes físicos y químicos. La neuropatía periférica está presente en >50% de los pacientes mayores de 60 años.

- Presión plantar excesiva debida a una movilidad limitada de la articulación del tobillo y de las interfalángicas y también por deformidad del pie.

- Traumatismos repetidos.

Factores agravantes. Una vez que se produjo la úlcera, hay varios factores que contribuyen para una evolución desfavorable y que son:

- La enfermedad vascular periférica es el más importante, afecta principalmente al territorio femoropoplíteo y las arterias distales, pero generalmente respetando los vasos del pie.

- La diabetes está también asociada con importantes alteraciones del proceso de cicatrización, incluyendo un mal entrecruzamiento del colágeno y defectos en la función de la metaloproteinasa y del sistema inmunitario.

- Los pacientes con diabetes son más propensos a las micosis ungueales que facilitan las lesiones cutáneas.

Medidas para la detección precoz de la úlcera del pie diabético
Las medidas comprenden el interrogatorio, el examen físico y la ejecución de pruebas de sensibilidad cutánea y el estado circulatorio (Figura).

Entre las pruebas de sensibilidad cutánea están la del monofilamento y la sensibilidad al diapasón. En la primera se aplica de punta un monofilamento de nylon (Semmes-Weinstein) de unos 3 cmts de longitud hasta que el filamento se curva, lo que equivale a una presión de 10 g. La falta de sensibilidad a esta prueba, que se debe realizar en distintas zonas del pie, indica una neuropatía importante. Si bien el valor predictivo positivo no supera el 40%, el valor predictivo negativo es > 90%. La prueba del diapasón es un poco menos sensible que la del monofilamento, pero ambas son muy sencillas y se complementan.
En cuanto al índice tobillo/brazo, un valor <0,90 indica mala circulación en miembros inferiores, mientras que un valor >1,1 indica calcinosis de la capa media arterial.

Figura. Evaluación del riesgo de úlcera del pie.

Medidas de prevención

Las normativas y recomendaciones sobre la prevención de la úlcera del pie diabético están enfocadas a corregir las deformidades del pie y la mala distribución del peso corporal sobre la planta. Esto se logra con calzado adaptado al pie del paciente, plantillas y amortiguación de la marcha.

Las callosidades o hiperqueratosis de la planta deben ser eliminadas porque desequilibran las zonas de presión.

En las dos últimas décadas se produjo un gran interés por las técnicas quirúrgicas que tienden a corregir las deformidades del pie. Estas técnicas son: el alargamiento del tendón de Aquiles, la eliminación de prominencias óseas y la reconstrucción de las deformidades del pie y del tobillo. Faltan estudios controlados adecuados para establecer el verdadero beneficio de estas técnicas.

La cirugía de revascularización, cuando es exitosa, no reduce la incidencia de úlceras, pero acelera su curación.

Conclusiones

La diabetes produce un aumento dramático del riesgo de úlcera del pie, pero la experiencia existente señala que este riesgo se puede reducir mediante medidas apropiadas luego de haber realizado una evaluación de riesgo en el paciente. La anamnesis, el examen físico y los estudios especiales, permitirán establecer cambios higiénico dietéticos (reducción del peso corporal, eliminación del cigarrillo), mejor control de la glucemia, y corrección del traumatismo y de la inadecuada presión plantar.

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?

- La úlcera del pie es una complicación relativamente frecuente del paciente diabético.
- Las causas son vasculares, neurológicas, traumáticas y un proceso de cicatrización alterado por la diabetes.

¿Que aporta el estudio?

- Señala las medidas que se deben adoptar para evaluar el riesgo de úlcera en el paciente diabético, así como los métodos para prevenir la aparición de la úlcera. 

¿Cómo se vincula a la práctica?

- El médico ante un paciente diabético tiene que realizar un interrogatorio y un examen físico cuidadoso de las extremidades y del pie, detectar callosidades, infecciones ungueales e interdigitales y aplicar sencillas maniobras que permiten evaluar el riesgo de úlcera. Seguidamente el paciente debe ser tratado en forma integral contemplando la reducción del exceso de peso, mejorando el control de la diabetes, la supresión de adicciones y enviando al paciente a un especialista para la corrección de la distribución del peso corporal en la planta del pie, de las deformidades y el empleo de un calzado adecuado.