Las terapias dirigidas (anticuerpos monoclonales, antiangiogénicos, inhibidores de factores de crecimiento, inhibidores de tirosin-kinasas, inhibidores de proteosomas) de última generación están revolucionando la terapia antitumoral y empiezan a cambiar los protocolos de primera y segunda línea combinados con quimioterapia.

El aumento en la incidencia de este tipo de tumor y la necesidad de disponer de protocolos de consenso para su tratamiento justifican el interés que los oncólogos, radioterapeutas, cirujanos, clínicos, gastroenterólogos y médicos involucrados en esta problemática, tienen del tema.

Bevacizumab

Pese a la reciente detención del reclutamiento de pacientes en un estudio con bevacizumab, el medicamento sigue siendo una de las máximas esperanzas en cáncer colorrectal avanzado y pronto lo será en adyuvancia.

La asociación de quimioterapia y bevacizumab en un futuro no muy lejano, debería considerarase como primera línea terapéutica en el tratamiento del cáncer de colon metastásico, dado que mejora la sobrevida de los pacientes.

Entre las causas de exclusión se incluyen población de edad avanzada (mayores de 65 años), sobre todo, si presentan patología cardiovascular, así como a aquéllos en los que se va a realizar cirugía de las metástasis hepáticas.

Como se mencionó precedentemente,se suspendió temporalmente el reclutamiento de pacientes para uno de los ensayos con bevacizumab para cáncer de colon metastásico de los que ha puesto en marcha la empresa farmacéutica que lo produce a la espera de que concluya el análisis de los datos de seguridad toxicológica (FASE IV)

Se piensa que los esquemas deben ser citostáticos activos (5 FU, capecitabina, oxaliplatino, irinotecán, etc.) en cáncer colorrectal asociados a bevacizumab, si bien la combinación aprobada consiste en fluoropirimidinas con o sin irinotecán más el anticuerpo monoclonal.

Hay casos en los que no estaría indicado el antiangiogénico bevacizumab, que actúa contra el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), por ejemplo, pacientes de más de 70 años, con comorbilidades cardiovasculares, así como aquéllos en los que está prevista la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas (peligro de sangrado)

En referencia a la posible toxicidad de bevacizumab, la tasa de fallecimientos se ha duplicado en uno de los brazos del estudio que empleaba este anticuerpo monoclonal en tratamiento adyuvante.

Una tasa de mortalidad del 1% sigue siendo muy baja, si se tiene en cuenta el perfil de los pacientes en estudio, y es equiparable a la registrada en los protocolos tradicionales para este tumor en quimioterapia adyuvante.

Ese 1% de mortalidad se ha registrado en el brazo de capecitabina y oxaliplatino con bevacizumab.

Cetuximab

Cetuximab es útil en tumores colorrectales que han desarrollado resistencia al citostático irinotecán y en el paciente con cáncer colorrectal avanzado que puede y debe beneficiarse de otras alternativas terapéuticas farmacológicas cuando falla la primera línea, para conseguir un aumento de la sobrevida. Tiene una toxicidad selectiva en la piel en forma de “rash” cutáneo. (Foto 1)

En segunda línea se plantea la utilización de cetuximab, un anticuerpo monoclonal cuyo “target” es el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).

Este fármaco, aprobado para casos de fracaso de irinotecán, consigue revertir la resistencia a este citostático en pacientes que expresan el factor de crecimiento epidérmico.

No obstante, se ha visto que es igualmente activo, tanto en los que el receptor resulta positivo como negativo, lo que puede estar relacionado con falsos negativos o con el hecho de que la respuesta no depende de un solo “target” terapéutico.

Asimismo, debemos conocer la existencia de parámetros tisulares o séricos que ayudan a la selección del tratamiento combinado con quimioterapia y terapias dirigidas, tanto en primera línea como en líneas sucesivas.

Foto 1

Conclusiones

Hay alteraciones moleculares que contribuyen a predecir la respuesta. En este camino, ya hay investigadores que han presentado los primeros resultados de un estudio multicéntrico en fase II con gefitinib, que actúa sobre el factor de crecimiento epidérmico, y con el citostático tomudex, y se ha relacionado la respuesta con el perfil proteómico en sangre periférica.

Actualmente existen  más de media docena de armas terapéuticas farmacológicas para el abordaje del cáncer de colon.

No sabemos aún cual de todas ellas es la más indicada en primera línea, el conocimiento, la investigación clínica debidamente realizada pronto nos dará respuestas a este verdadero desafío de la medicina moderna en general y la oncología médica en particular.

*Docente Adscripto de Medicina Interna (UBA)
Profesor Titular de Oncología (Universidad Maimónides)
ahunis@fmed.uba.ar