La mayor susceptibilidad de los pacientes de Argentina y Uruguay al infarto durante el anochecer señala la existencia de variaciones significativas en el espectro de enfermedad cardiovascular entre diferentes regiones del mundo y provenientes de distintos grupos étnicos.
Introducción
Hace más de 50 años se demostró la existencia de un pico en la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en las horas de la mañana en una gran población industrial. Algunos estudios subsiguientes informaron una distribución circadiana no uniforme de eventos con un pico matutino y, a veces, un incremento leve al atardecer. También se han comunicado variaciones en la incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) entre diferentes regiones del mundo y grupos étnicos.
El objetivo del estudio consistió en investigar la incidencia de IAM a lo largo del día a partir de la información obtenida en la base de datos del estudio GEMICA, una investigación prospectiva, multicéntrica, aleatorizada, controlada con placebo y a doble ciego, diseñada para evaluar el efecto de la amiodarona sobre la mortalidad posterior al IAM en una población proveniente de Argentina y Uruguay.
Material y métodos
El GEMICA se inició en marzo de 1994 y finalizó en julio de 1995. Los pacientes provinieron de 63 centros de la Argentina y de 2 de Uruguay. Se registró a todo paciente internado dentro de las 24 horas luego del inicio del IAM. La incidencia de este infarto a lo largo del día se analizó en la población total y luego de dividirla en varios subgrupos mutualmente excluyentes: (1) > 70 años, < 70 años, (2) con síntomas previos o sin ellos, (3) con diabetes o sin ella, (4) IAM tipo Q o no Q, y (5) IAM de localización anterior o inferior. El período de 24 horas se dividió en intervalos de una hora. Los casos observados de inicio de IAM en cada intervalo se expresaron como porcentaje de la incidencia por hora (%/h) luego de la normalización de los datos mediante la división de los casos observados por N (el número de pacientes en la población total o en cada subgrupo).
Resultados
El grupo de 1 063 pacientes fue analizado como una población total y luego mediante la división en subgrupos excluyentes tal como se describió anteriormente. Se observó una incidencia mínima de IAM entre las 3 y las 7, la aparición del primer pico entre las 8 y las 12 y el segundo pico entre las 15 y las 22 horas. Este segundo pico apareció cerca de 12 horas después de la incidencia mínima de IAM. De este modo, esta observación fue compatible con una función cosinor. Además, el máximo matutino (entre las 8 y las 12) se asemeja a una campana simétrica localizada sobre el lado ascendente de la curva cosinor; de este modo, se agregó un componente gaussiano a la función.
La distribución bimodal adoptada depende de la existencia de diferencias significativas entre la mañana y el anochecer, la máxima y la mínima, observada antes del amanecer y temprano en la tarde. Para los intervalos de las 2 a las 7 y de las 8 a las 12, cada incidencia horaria de IAM difirió por más de un desvío estándar (DS) de la media diaria (4 + 2) %/h. En el caso de las 13 a las 24, la incidencia diaria mostró un mínimo entre las 13 y las 15 y un máximo entre las 16 y las 20 horas.
Se obtuvo una curva similar cuando el análisis se realizó sobre los distintos subgrupos. La incidencia máxima de IAM se halló a la mañana (8 a 13) y al anochecer (aproximadamente a las 18) con un nadir entre las 2 y las 7 y una mínima secundaria entre las 13 y las 15.
Discusión
Casi todos los eventos CV muestran un ritmo circadiano pronunciado, con la mayor frecuencia en la mañana, cuando los pacientes se despiertan, reanudan la posición de pie y comienzan las actividades, y un riesgo relativamente menor durante el sueño. Estos ritmos circadianos, aunque anclados genéticamente, se encuentran sincronizados y mantienen cierta relación con factores externos, en especial la etapa de transición entre el sueño y el despertar. Estas diferencias –predecibles en el tiempo, en el estado fisiopatológico del sistema CV– explican las variaciones rítmicas en la susceptibilidad de los seres humanos a eventos mórbidos y mortales.
Los resultados anteriores, que corresponden a 1 063 pacientes provenientes de 65 centros de Argentina y Uruguay, internados dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas de un IAM, señalan la existencia de 2 picos de incidencia de este infarto: a la mañana (valor medio 7.5%/h entre las 8 y las 12) y al atardecer (valor medio 6%/h entre las 16 y las 20) se observó un nadir nocturno (1.3%/h entre las 3 y las 7) y un mínimo secundario al comienzo del atardecer (3.8%/h entre las 13 y las 15). Una curva bimodal similar se observó para la frecuencia de IAM entre los diferentes subgrupos excluyentes (mayores o menores de 70 años, con síntomas previos o sin ellos, con diabetes o sin ella, con IAM tipo Q o no Q, de localización anterior o inferior). Los subgrupos de mayor edad tendieron a sufrir más IAM al atardecer y los pacientes con síntomas previos mostraron una incidencia distribuida igualmente entre las máximas a la mañana y al atardecer.
Al seguir el modelo propuesto, la población de pacientes en la muestra presente pudo dividirse en aquellos con mayor riesgo de IAM en la mañana (descritos mediante una función gaussiana) e individuos con mayor riesgo durante el anochecer (representados por una función cosinor de 24 horas). Para estos últimos pacientes, se observó una fuerte variación en los episodios de IAM sobre el valor medio diario del cosinor. La incidencia mínima aparece a las 7, aumenta levemente al máximo a las 19 y luego, en forma gradual, declina hacia el mínimo a las 7. Para pacientes con distribución gaussiana se observó una incidencia alta de IAM durante la mañana (máximo aproximadamente a las 10 horas); el IAM comenzó a las 4 y alcanzó el máximo a las 10, con una declinación rápida hacia las 16 horas. En este grupo, los IAM resultaron virtualmente ausentes entre las 16 y las 4. Al anochecer, los episodios observados pertenecieron sólo al grupo cosinor, mientras durante las horas de la mañana la mayoría de los IAM aparecieron en el grupo gaussiano, más una fracción del grupo cosinor.
La proporción entre las diferentes morfologías de las curvas de incidencia fue 40% gaussiana y 60% cosinor aproximadamente. Los ancianos tuvieron el doble de posibilidades de sufrir un IAM durante el anochecer en comparación con las horas de la mañana (83% de los mayores sufrieron IAM al anochecer en comparación con el 17% durante la mañana).
La mayor susceptibilidad de esta población proveniente de la Argentina y Uruguay de presentar IAM durante el anochecer señala la relevancia de las variaciones en el espectro de ECV entre diferentes regiones del mundo y distintos grupos étnicos. La prevalencia de episodios al atardecer en la presente muestra, comparada con otros estudios, puede relacionarse con diferentes horarios diurnos, exposición a la luz, comidas o disparidad en los factores de riesgo CV. Una siesta prolongada, frecuente en la población analizada en esta investigación, puede anteceder un incremento en la frecuencia cardíaca y la presión arterial, como sucede luego del despertar a la mañana, que conlleva a un aumento en los eventos CV. La siesta puede actuar como un factor desencadenante de eventos cardiovasculares, en especial en individuos ancianos.
Los cambios en la frecuencia cardíaca, la presión arterial, los factores neurológicos y humorales vasoactivos y la contractilidad cardíaca parecen estar involucrados en el incremento de la demanda miocárdica de oxígeno que predispone a los eventos isquémicos.
Conclusiones
Los autores parecen estar conscientes de las limitaciones del estudio: la determinación del momento del IAM basado en el inicio de los síntomas puede estar sujeto a sesgo, porque es posible que algunos pacientes hayan presentado síntomas por varias horas y llamado más tarde a la ambulancia. Al tener en cuenta lo expresado, la mayor susceptibilidad de los pacientes de la Argentina y Uruguay al IAM durante el anochecer señala la existencia de variaciones significativas en el espectro de ECV entre diferentes regiones del mundo y provenientes de distintos grupos étnicos. El reconocimiento de un perfil circadiano regional particular en isquemia miocárdica es importante para planear estrategias de tratamiento para pacientes con enfermedad coronaria y prevenir o disminuir la aparición de eventos cardíacos súbitos y trágicos.
SIIC: Servicio Iberoamericano de Información Científica