El presente artículo reporta la experiencia de tres años de un único cirujano en el uso del bisturí armónico. Este dispositivo fue desarrollado a comienzos de la década de 1990 y ofrece una hemostasia adecuada y segura para vasos de hasta 3 mm de diámetro. Los autores concluyen diciendo que el uso del bisturí armónico reduce el tiempo quirúrgico, pero aumenta el costo de la cirugía. Consideran que, si se incluye en el costo absoluto el tiempo ahorrado y la disminución de la necesidad de recursos humanos, el uso de este bisturí’[i podría probar ser económico.

La hemostasia en la cirugía tiroidea consume tiempo y requiere una técnica meticulosa. Sin embargo, es un pre-requisito para un curso postoperatorio sin sobresaltos. La cirugía de la tiroides no se efectuó rutinariamente hasta finales del siglo XIX debido a que la resección de grandes bocios frecuentemente llevaba a una masiva – cuando no fatal – pérdida de sangre. El procedimiento fue estandarizado por Theodore Kocher [1] (1841-1917) quien introdujo la ligadura previa de las 4 arterias principales reduciendo substancialmente, en consecuencia, el volumen y el riesgo de la hemorragia. Su técnica estricta resultó en una reducción de la tasa de mortalidad desde el 12,8% en 1833 a menos de 0,5% quince años después. Theodore Billroth [1] (1829-1894), que realizaba las operaciones más rápidamente y con menos cuidado de los tejidos y menos preocupación por la hemorragia, reprodujo los resultados pero con una alta incidencia de tetania. De acuerdo con Halsted [2], la técnica ruda de Billroth fue responsable de la remoción o devascularización de las paratiroides.

La introducción de muchos métodos sofisticados de hemostasia no afectó a las tiroidectomías y el único avance desde la década de 1970 fue la adopción del electrobisturí en la cirugía tiroidea. Un avance técnico a comienzos de la década de 1990 fue el desarrollo de un dispositivo activado ultrasónicamente que incluye tijeras y un bisturí, permitiendo al cirujano – por lo tanto – cortar tejidos y controlar la pérdida de sangre al mismo tiempo [3]. El bisturí armónico usa energía mecánica de alta frecuencia para cortar y coagular los tejidos y los vasos simultáneamente sin la necesidad de realizar nudos [4]. Dado que la tiroidectomía requiere un gran número de maniobras de pinzado y ligadura para los pequeños vasos tiroideos, el uso del bisturí armónico puede resultar en una reducción del tiempo, costos y morbilidad. Los reportes iniciales sobre el uso del mismo fueron alentadores, mostrando una reducción significativa en el tiempo operatorio. El presente artículo reporta la experiencia de un único cirujano durante 3 años con el uso del bisturí armónico.

Material y métodos

Este estudio observacional prospectivo fue realizado en un hospital de enseñanza universitaria. Los datos de los pacientes que fueron sometidos a cirugía tiroidea en el Departamento de Cirugía Endocrina fueron registrados prospectivamente en planillas especiales de datos desde 1998. Todos los pacientes fueron estudiados ambulatoriamente y admitidos en el hospital en la mañana de la cirugía electiva. Los registros contenían información demográfica, diagnóstico primario, tipo de cirugía, tiempo quirúrgico, complicaciones intraoperatorias, costos, tiempo de hospitalización y complicaciones postoperatorias inmediatas.

El tiempo quirúrgico se definió como aquél desde la inducción de la anestesia al cierre de la piel. Las complicaciones intraoperatorias incluyeron pérdida de sangre excesiva y eventos cardiovasculares severos. El costo quirúrgico fue definido como el costo actual de todos los materiales descartables usados para la operación. Los ahorros en el tiempo quirúrgico no fueron considerados en estos cálculos. Ello obedeció a que en el sistema nacional de salud griego los cargos a las compañías de seguro se hacen por el tiempo total de hospitalización. El tipo de cirugía, la patología subyacente y la duración del procedimiento quirúrgico no fueron considerados en el costo total. Las complicaciones postoperatorias inmediatas incluyeron muerte, hematomas cervicales, hipocalcemia evidenciable clínicamente y parálisis del nervio recurrente. Se obtuvo una serie de niveles séricos de calcio entre las 6 y 24 horas después de finalizada la cirugía.

Los pacientes fueron sometidos a exámenes clínicos seriados a las 2, 6 y 24 horas después de la operación, incluyendo el control de la comunicación verbal, la estimación de la disfonía, verificación del control del dolor y ausencia de los signos de Trousseau y Chvosteck. Los pacientes fueron dados de alta 24 horas después de la cirugía cuando no ocurrieron complicaciones y que los niveles de calcio sérico estuvieron dentro de rangos normales (8,5-10,5 mg/dL).

Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron posicionados, monitoreados y preparados de la manera habitual. Una incisión de 4-6 cm fue realizada a nivel del istmo, 3 ó 4 cm por arriba de la horquilla esternal. Los colgajos sub-platismales fueron confeccionados con tijera de Metzenbaum o con el bisturí armónico y los músculos tiroideos fueron separados de la línea media. Cuando la glándula fue expuesta, los vasos tiroideos fueron tratados de una de las siguientes maneras:

- Técnica de ajuste de nudo convencional: los vasos tiroideos formales (inferior, medio y superior) fueron pinzados y ligados usando hilo de seda 3/0 y en todos los otros vasos se empleó suturas absorbibles 2/0 ó 3/0.

- Uso del bisturí armónico para los vasos tiroideos inferior y medio: se usó el bisturí armónico para la hemostasia de todos los vasos tiroideos excepto la arteria tiroidea superior, que fue ligada con la técnica convencional (hilo de seda 3/0). El generador del dispositivo de ultrasonido fue ajustado a un nivel de poder mínimo de 3 y a uno máximo de 5 [5].

- Uso del bisturí armónico en todos los vasos tiroideos: todos los vasos tiroideos fueron hemostasiados con el bisturí armónico. Para la hemostasia de los vasos tiroideos superiores se uso una técnica de “doble ligadura” en la que el dispositivo fue usado en 2 áreas sucesivas de los vasos tiroideos superiores. En la parte distal de la arteria se empleó el dispositivo sólo para coagular el vaso. En la parte proximal, después de la coagulación, se usaron tijeras para cortar el tejido. La configuración del dispositivo fue la misma que en el grupo previo. No se usaron ligaduras de ningún tipo.

La herida fue cerrada utilizando una sutura continua 3/0 absorbible para los músculos tiroideos y una sutura interrumpida absorbible 3/0 ó 4/0 para el platisma. En todos los pacientes de dejó un drenaje aspirativo cerrado por debajo de los músculos.

Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el uso del paquete estadístico SPSS 10.0 (Microsoft Corp, Redmond, WA) y la significación estadística fue establecida en 5% como estándar. El análisis incluyó la prueba t de Student de 2 colas no apareada y la de Chi cuadrado para la comparación de las medias.

Resultados

En total, se estudiaron los datos de 272 pacientes. De ellos, 250 fueron sometidos a tiroidectomía total y los 22 restantes a lobectomía o tiroidectomía subtotal. Un total de 107 cirugías fueron realizadas utilizando la técnica convencional de pinzado y ligadura (Grupo I), 77 fueron efectuadas con el uso del bisturí armónico para la ligadura de todos los vasos excepto los tiroideos superiores (Grupo II) y 88 usando exclusivamente el bisturí armónico para la hemostasia (Grupo III). Los 3 grupos no diferían en relación con la edad, sexo y patologías subyacentes. Los datos demográficos de cada grupo y otros detalles de los procedimientos se consignan en la Tabla 1. No hubo muertes postoperatorias en la presente serie.

· TABLA 1: Datos demográficos de cada grupo y detalle de los procedimientos, patologías subyacentes, tiempo quirúrgico y complicaciones

TT = Tiroidectomía total; TS = tiroidectomía subtotal

En el Grupo I hubo 5 complicaciones postoperatorias (4,67%). Dos pacientes con hematomas cervicales requirieron re-exploración dentro de las 24 horas y 3 pacientes desarrollaron evidencias clínicas de hipocalcemia y fueron tratados con calcio endovenoso por 24 horas seguido por vía oral por 7 días, En estos pacientes, el alta se pospuso hasta la restauración de los niveles de calcio sérico en un rango normal (8,5-10,5 mg/dL). Dos pacientes en el Grupo II (2,59%) y 2 pacientes en el Grupo III desarrollaron hipocalcemia postoperatoriamente, que fue tratada de la misma manera. No se observó evidencia clínica de parálisis del nervio recurrente en ninguno de los grupos.

El tiempo quirúrgico para el Grupo I difirió significativamente en comparación con los Grupos II y III (P < 0,0001) en ambos casos). Los tiempos quirúrgicos entre los Grupos II y III no difirieron significativamente (P = 0,701).

El uso del bisturí armónico es más costoso que la técnica convencional. El costo quirúrgico promedio para el Grupo I fue de € 151,1 (DE 9,1); para el Grupo II fue de € 371,8 (DE 8,2) y para el Grupo III fue de € 352,9 (DE 9,1). Todos los grupos difirieron significativamente en relación con los costos quirúrgicos (P < 0,001), siendo el Grupo I el más barato y el Grupo II el más caro.

Comentarios:

El corte activado ultrasónicamente es un sistema que usa la energía ultrasónica de alta frecuencia para cortar y coagular tejidos con una temperatura relativamente baja. El dispositivo consiste en un generador, un pedal de pie, una pieza de mano y una hoja cortante. La onda acústica es producida por un generador a una frecuencia de 55.000 Hz. La secuencia armónica es transmitida a la hoja, creando la misma frecuencia de vibración. Cuando la hoja entra en contacto con el tejido las proteínas y el colágeno son fragmentados y se alcanza la coagulación. El equipo ha sido usado extensamente en operaciones de cirugía abdominal, cardíaca, cabeza y cuello y ginecología y ha probado ser seguro y efectivo [6,7]. Sus especificaciones permiten la hemostasia segura de los vasos de menos de 3 mm de diámetro. La relativamente baja temperatura que el procedimiento origina, causa menos trauma en los tejidos y genera menos humo en comparación con el electrobisturí. Para aumentar la seguridad, la pieza de mano termina en 2 mandíbulas, una activa, fija, para la transmisión de la energía y una movible que es usada para pinzar el tejido. La energía no es transmitida a la parte móvil, la que puede ser usada – por lo tanto – como una barrera contra la difusión térmica.

El aspecto más importante del uso del bisturí armónico es lo adecuado de la hemostasia. El límite de seguridad especificado se refiere a los vasos de un diámetro máximo de 3 mm. Sin embargo, ha habido reportes que han sugerido el uso del bisturí armónico para vasos más grandes, como la arteria tiroidea superior. Ortega y col. [8] usaron la técnica de pinzado y ligadura para la mayoría de los vasos tiroideos superiores sin establecer si en algunos casos el bisturí armónico podría haber sido adecuado. Shemen [9] reportó el uso del bisturí para todos los vasos tiroideos, incluyendo la arteria y venas tiroideas superiores en 105 pacientes consecutivos con un grupo control histórico de 20 pacientes estudiados retrospectivamente. Siperstein y col. [10] sugieren el uso de la hemostasia por ultrasonido para todos los vasos tiroideos y fueron los primeros en describir la técnica de la “doble ligadura”. El aspecto clave en esta técnica es que los vasos deberían ser coagulados en 2 áreas sucesivas. La técnica descrita en el reporte de Siperstein es muy similar a la que usaron los autores en el Grupo III.

En general, el uso del bisturí armónico se asocia con una disminución significativa del tiempo quirúrgico, en comparación con la técnica convencional. Voutilainen y Haglund [11] reportaron un descenso del 31,5% en el tiempo quirúrgico con el uso del bisturí por parte de un cirujano endocrinólogo experimentado. Ortega y col. [8] reportaron tiempos medios de 101 ± 16 minutos y 86 ± 20 minutos para la técnica convencional y el uso del ultrasonido, respectivamente. La reducción del tiempo quirúrgico fue significativa pero el tiempo muy breve de la técnica convencional impide una disminución ulterior del tiempo con el uso del bisturí.

La curva de aprendizaje para el uso del equipo ultrasónico es reportada como corta [9]. Es la creencia de los autores que la curva para el uso óptimo no es tan corta. En su serie, un cirujano endocrinólogo experimentado disminuyó continuamente su tiempo quirúrgico en los 100 casos iniciales. Un factor importante para la investigación certera del tiempo quirúrgico es la composición del equipo operatorio. En la cirugía tiroidea, el cirujano generalmente diseca o aplica el bisturí, dejando varias maniobras quirúrgicas al ayudante. En la práctica de los autores en un hospital escuela, el cirujano endocrinólogo realiza todas las cirugías asistido por residentes rotantes. Consideran que la formación de un equipo quirúrgico estándar podría permitir una ulterior disminución en el tiempo operatorio para ambas técnicas.

En relación con el costo quirúrgico del uso del bisturí armónico, Voutilainen y Haglund [11] realizaron un análisis costo-beneficio incluyendo el costo del equipo y el ahorro en el tiempo quirúrgico. Concluyeron que, para los estándares de su institución, a pesar de la reducción en el tiempo quirúrgico, el uso del bisturí no contrabalanceaba el costo. Ortega y col. [8] reportaron costos de € 985,77 ± 107,08 y € 1.148 ± 153,25 para los grupos de pinzado y anudado y ultrasonido, respectivamente.

En la serie de los autores, la técnica combinada en la que se usó el bisturí y ligaduras (Grupo II) fue la más costosa y la técnica convencional de ligadura y anudado la más económica (Grupo I). El costo quirúrgico para el Grupo III se ubicó entre el del Grupo I y II. El Grupo II fue el más costoso porque en el sistema nacional de salud griego los costos hospitalarios se calculan de acuerdo con la duración de la estadía hospitalaria. No hay cargos sobre la base del tipo de cirugía realizada. Sin embargo, no hay una forma actual para estimar el beneficio en el ahorro del tiempo quirúrgico y en la reducción de los recursos humanos empleados en el quirófano. Mas aún, en este estudio no se calcularon los utensilios no quirúrgicos empleados en la sala de operaciones por el anestesiólogo y el equipo de enfermería. Por lo tanto, el uso del bisturí armónico parece ser más costoso que el de la técnica convencional, pero es la creencia de los autores que si se incluyeran las expensas mencionadas previamente, el mismo podría probar ser más barato.