El beneficio del suplemento de ácido fólico durante el período de periconcepción para reducir el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) del feto ha sido demostrado tanto en estudios experimentales como de observación. La fortificación de muchos alimentos conteniendo cereales es obligatoria en Estados Unidos desde enero de 1998. Para cumplir con los requerimientos estadounidenses, en 1997 la industria canadiense comenzó a fabricar alimentos fortificados. Un año después, Canadá ya tenía la obligación de fortificar con ácido fólico todos los tipos de harina blanca, pastas enriquecidas y granos. El objetivo de la fortificación fue aumentar aproximadamente el 30 al 70% el consumo promedio de ácido fólico de las mujeres en edad fértil sin afectar al público en general. No se han adoptado las dosis superiores de fortificación para no exceder el consumo diario recomendado en los adultos (1.000 µg).

Objetivo

Evaluar las modificaciones de la prevalencia de DTN en todo Canadá derivadas de la fortificación de los alimentos con ácido fólico. Desde que se conoció que la prevalencia de DTN al nacer en Canadá tenía un gradiente geográfico, con tasas más elevadas en las provincias del este que en las del oeste, los autores también investigaron si la magnitud del efecto de la fortificación con ácido fólico podría variar directamente la tasa basal del defecto. 

Métodos

La población en estudio incluyó a recién nacidos vivos, recién nacidos muertos e interrupción del embarazo debido a anomalías fetales, entre 1993 y 2002, en mujeres residentes en siete provincias canadienses. Sobre la base de los datos publicados sobre la determinación de los niveles de folatos en los glóbulos rojos, la duración del estudio fue dividida en los siguientes períodos: prefortificación, fortificación parcial y fortificación completa. Los autores evaluaron la relación entre las tasas basales de DTN en cada provincia y la magnitud del descenso luego de haberse implementado la fortificación.

El nivel de fortificación con ácido fólico en Canadá es de 0,15 mg/100g de harina o de granos (nivel en Estados Unidos: 0,14mg/100g) y 0,20 a 0,27/100 g de pasta (cantidad similar a la de Estados Unidos). En Estados Unidos, no así en Canadá, el nivel de fortificación para el arroz es 0,154 mg/100 g, hasta un máximo de 0,308/100 g; el nivel para los granos triturados y la harina es 0,15 mg/100g. En Estados Unidos, los cereales para el desayuno pueden ser enriquecidos hasta 400 µg por porción; en cambiio, en Canadá se pueden enriquecer hasta 60 µg por porción.

Resultados

De un total de 1.900.000 nacimientos se registraron 2.446 sujetos con DTN. La prevalencia de DTN disminuyó de 1,58 cada 1.000 nacimientos antes de la fortificación hasta 0,86 cada 1.000 nacimientos durante el período de fortificación, lo que representa una reducción del 46%. La magnitud del descenso fue proporcional a la tasa basal prefortificación en cada provincia, y se comprobó que las diferencias geográficas casi desaparecieron luego de haber comenzado la fortificación. La reducción en las tasas observada fue mayor en los sujetos con espina bífida (descenso del 53%) que en la anencefalia y encefalocele (descensos del 38% y 31%, respectivamente.

Sujetos con defectos del tubo neural, diagnóstico y evolución del embarazo en siete provincias canadienses

Diagnóstico                          Evolución del embarazo

 Comentarios

Los autores comprobaron que la fortificación con ácido fólico se asoció con una reducción significativa de los DTN en Canadá. Por otra parte, la reducción del riesgo fue mayor en las regiones en las cuales las tasas eran superiores antes de comenzar el programa de fortificación.

El alto grado de identificación de los sujetos con DTN en una población geográficamente definida que se logró en siete provincias representó el 55% de los nacimientos del país. Los informes previos sobre los datos canadienses hablan de reducciones de tasas similares. “Nuestro estudio,” dicen los autores, “extiende aquellas observaciones utilizando métodos estándar para obtener una evaluación completa desde la costa atlántica hasta la costa del Pacífico y, múltiples fuentes para la identificación de los sujetos.” Los datos publicados en Ontario fueron usados como complemento de las observaciones en otras siete provincias de Canadá. La validación de los estudios realizados en Québec y British Columbia, las dos provincias participantes más grandes, han indicado un nivel superior de identificación de sujetos con DTN, igual o mayor que 92%, sin modificaciones importantes durante los años que duró el estudio. Entre 1997 y 2000 se notó un marcado descenso de la prevalencia, coincidiendo con la iniciación de la fortificación de los alimentos en Canadá.

La distribución de alimentos fortificados comenzó a principios de 1997, y hacia fines de ese año, toda la industria alimenticia había adoptado la fortificación, anticipándose a la imposición obligatoria de Estados Unidos y Canadá. Esto también coincidió con el aumento de los niveles de folato en los glóbulos rojos de la población de Ontario. En Newfoundland, una encuesta nutricional no mostró modificaciones importantes en los hábitos dietéticos desde 1997 hasta 2001, con un promedio de ingesta diaria de folatos naturales sin variantes, similar al comienzo y el final del período. 

A diferencia de las tasas de reducción de los DTN observada luego de la fortificación de los alimentos, no hubo cambios importantes en la prevalencia entre 1993 y 1997, cuando un comité de expertos y las autoridades sanitarias de Canadá recomendaron el suplemento diario de ácido fólico para las mujeres embarazadas, con o sin el agregado de multivitamínicos. Otros datos indican que esas recomendaciones no se siguieron en forma sistemática. Las encuestas de salud que se realizaron periódicamente en Québec no mostraron modificaciones importantes en el uso de suplementos vitamínicos por parte de las mujeres no embarazadas de 18 a 40 años, durante el período del 1987 a 1998. Durante el período estudiado por los autores, los resultados de dos encuestas en mujeres embarazadas de Québec no mostraron cambios significativos en el uso de suplementos de vitaminas, ya sea antes de la concepción (27,5% en 1997-1998 y 31,6% en 1999-2000) o antes de la 12ª semana de gestación (36% en 1997-1998 y 30,6% en 1999-2000). En una muestra aleatoria de mujeres no embarazadas en edad reproductiva del Gran Vancouver, solo el 25,7% tomaba vitaminas diariamente en 1998-1999. Un estudio que comparó los niveles de folato en mujeres en edad fértil antes y después de la implementación de la fortificación alimentaria en Ontario comprobó una media geométrica de los niveles de folato de los eritrocitos de 527 nmol/L antes de haberse implementado la fortificación y 741 nmol/L después, sin modificaciones de los niveles de vitamina B12 desde 1992-1996 hasta 1998-2002, indicando que las modificaciones de la dieta o el aumento del consumo de suplementos vitamínicos pueden atribuirse a la reducción importante en la tasa de DTN observados en esta provincia, luego de haberse implementado la fortificación de los alimentos.

Un estudio previo evaluó el efecto de la fortificación con ácido fólico en Estados Unidos, usando ocho sistemas de supervisión poblacionales que identificaron a los sujetos con DTN en el período prenatal. En ese estudio, la tasa de prevalencia combinada de anencefalia y espina bífida fue 1,06 por 1.000 nacimientos en 1995-1996, antes de la fortificación, y 0,76 por 1.000 nacimientos en 1999-2000, luego de haberse implementado la fortificación, lo que constituye una reducción del 28%. Este descenso es menor que el hallado por los autores del presente estudio en Canadá: 46% para los DTN y 48% para la anencefalia y la espina bífida combinadas. La tasa basal superior canadiense pudo haber influido sobre esa diferencia, pero podrían tener importancia otros factores como la diferente distribución étnica, los hábitos alimentarios, el uso de suplementos vitamínicos y la prevalencia de otros factores de riesgo de DTN, como la obesidad y la diabetes maternas.

Los autores comprobaron mayor reducción de las tasas en las regiones que tenían mayor prevalencia basal de DTN que en las regiones con una prevalencia inferior. La reducción más pronunciada de la prevalencia al nacer fue observada en Newfoundland y Labrador, lo cual motivó una diferencia de tasa de 3,80 por 1.000 nacimientos, comparado con British Columbia, la cual tuvo una diferencia en las tasas del 0,21 por 1.000 nacimientos.

Estos resultados coinciden con los resultados de un estudio en China, el cual demostró un efecto mayor del suplemento prenatal de ácido fólico en el norte del país, donde la tasa basal de DTN (2,9 por 1.000 nacimientos) era mayor que en el sur (1,0 por 1.000 nacimientos). Recientemente, entre las mujeres que recibieron el suplemento diario de 400 µg de ácido fólico en ambas regiones se ha observado una prevalencia al nacer de 0,6 DTN por 1.000 nacimientos.

La mejor representación de la relación entre la prevalencia basal de los DTN y la magnitud del descenso de la tasa luego de la fortificación regional estuvo dada por una función linear simple. Este modelo podría usarse para predecir el efecto de un programa de fortificación de los alimentos con 150 µg de ácido fólico, como se estimó en Canadá. En este país, la tasa actual de DTN oscila entre 0,7 y 1,3 por 1.000 nacimientos. Dado que no todos los casos de DTN pueden ser prevenidos, la posibilidad de lograr más mejoría podría ser inferior a la informada en el presente estudio, pero podría alcanzar el 30%, para un riesgo residual de 0,6 por 1.000 nacimientos. “Es necesario validar nuestro modelo en otro contexto,” dicen los autores.

En todo Canadá, luego de la fortificación de los alimentos con ácido fólico, se han producido reducciones marcadas de las tasas de DTN. Las decisiones sobre el nivel óptimo de fortificación y los tipos de alimentos a ser enriquecidos deben tener en cuenta tanto la seguridad―en especial en personas mayores, las que pueden tener una deficiencia de vitamina B12 no diagnosticada― como el objetivo de maximizar la reducción de los DTN.

Conclusiones

La fortificación con ácido fólico se asoció con una reducción importante de la tasa de defectos del tubo neural en Canadá. El descenso fue mayor en las zonas en las cuales la tasa basal era elevada.