La práctica de la Psicología Clínica Basada en Pruebas supone integrar la experiencia del profesional clínico con la mejor evidencia obtenida de la investigación sistemática. La Psicología Basada en Pruebas (PBP) promueve la recogida, interpretación e integración de la evidencia válida e importante derivada de la investigación, del juicio clínico y de la opinión del paciente. Dicha práctica está fundamentalmente relacionada con la aplicación de los ensayos clínicos aleatorizados, las revisiones sistemáticas y el meta-análisis aunque su vínculo no es de necesidad. La Psicología Basada en Pruebas sigue cuatro pasos: formular el problema clínico, localización en la literatura de los artículos relevantes, valoración crítica de las pruebas encontradas y aplicación de los hallazgos a la práctica clínica.
La necesidad de información constituye una condición de la práctica del profesional de la Psicología. La actualización constante de los conocimientos adquiridos tras la formación académica es un requisito imprescindible para realizar la labor psicológica con el mayor grado de éxito terapéutico, asegurando de este modo que no haya deterioro del saber psicológico y, como consecuencia, también del ejercicio profesional. El creciente y acelerado desarrollo científico y tecnológico ha provocado una enorme producción de publicaciones científicas que cada vez hacen más difícil que el profesional pueda mantenerse actualizado. Como consecuencia de la extraordinaria producción de investigaciones que se generan en el mundo científico se han desarrollado estrategias de búsqueda de información que faciliten la tarea y permitan acceder a la información válida y reciente.
El profesional de la clínica no puede basar su ejercicio profesional sólo en su experiencia personal sin tener una prueba científica que apoye su aplicación práctica. Dentro del área de la intervención clínica, la toma de decisiones terapéuticas requiere conocer la "mejor" evidencia empírica o información científica disponible permitiendo con ello seleccionar la técnica psicológica que haya demostrado tener las mejores pruebas de su efecto.
La combinación de las nuevas habilidades del terapeuta basadas en la búsqueda de la mejor evidencia científica y la capacidad para evaluar y jerarquizar la evidencia disponible integrándola con la propia experiencia o juicio profesional para así poder ofrecer al paciente las mejores alternativas de curación constituyen los objetivos más importantes del área conocida como Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (Sackett, Rosenberg, Gray y Richardson, 1996; Sackett, Richardson, Rosenberg y Haynes, 1997) cuyos inicios se sitúan en la década de los ochenta en la Universidad de McMaster de Canadá. El concepto no es nuevo pero sí su estructuración como metodología fundamentada en la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado del paciente (Sackett y cols., 1996). En algunas ocasiones se han comparado los principios de esta orientación con el instrumento que permite al profesional aprender a separar el grano de la paja dado el alud de información que actualmente se publica.
Uno de los grupos de investigación más destacado dentro del ámbito de la Medicina Basada en la Evidencia es el dirigido por David L. Sackett de la Universidad de Oxford en Inglaterra cuyo trabajo constituye una parte esencial del servicio de salud de su país. En 1992 Sackett y sus colaboradores publicaron en la revista JAMA (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992) el artículo fundacional de la Medicina Basada en la Evidencia (en ocasiones se considera un nuevo paradigma, en otras una metodología de trabajo) proponiendo un cambio en la práctica de tomar decisiones sobre el diagnóstico, el pronóstico y la intervención médica combinando la mejor evidencia empírica disponible procedente de la investigación junto con el juicio clínico.
El concepto se ha generalizado y se aplica al área de la salud en sus múltiples acepciones. Por ejemplo se habla de la practica clínica basada en la evidencia (Evidence Based Clinical Practice), se relaciona con la salud mental (Evidence Based Mental Health), con la atención sanitaria vinculada a todos los profesionales y servicios que puedan estar implicados (Evidence Based Healthcare) o con la práctica del profesional dedicado al área de la salud que debe tomar decisiones clínicas ante un paciente concreto, utilizando la mejor evidencia y considerando también las preferencias, situaciones y características del paciente (Evidence Based Practice). Además diferentes disciplinas de la medicina han desarrollado su propia área basada en la evidencia como la Psiquiatría, la Pediatría, la Odontología, la Dermatología, la Cardiología, la Oncología, la Anatomía Patológica, la Cirugía o la Medicina Forense, centrándose además en problemas concretos como la hipertensión, la depresión, la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer. El área de la Enfermería también ha desarrollado los principios de la búsqueda de las mejores pruebas.
La Psicología no es ajena a las necesidades que trata de cubrir la orientación de la Medicina Basada en la Evidencia. También la Psicología tiene la necesidad de disponer de herramientas fiables de comunicar información que se apoyen en datos empíricos contrastados (Chambless y Hollon, 1998) que junto con el juicio del experto faciliten y aseguren el desarrollo y aplicación de diagnósticos e intervenciones validos, mejorando la toma de decisiones ante los problemas clínicos.
Mejorar la calidad de la intervención, formar profesionales clínicos que comprendan y empleen la metodología de investigación y que sean críticos capaces de discriminar en la información científica a la que tienen acceso aquello que se ajusta a la verdad, que por supuesto es cambiante, y que sepan sistematizar y organizar la información que diariamente se produce en el mundo son también objetivos de lo que podemos denominar Psicología Basada en la Evidencia. La verdad absoluta nunca se puede alcanzar por la evidencia científica y por ello siempre va acompañada de un grado razonable de incertidumbre que debe ser diferenciada de la pura ignorancia. Conviene anotar que la traducción que se realiza generalmente de evidence como evidencia no es la más adecuada ya que sus significados son diferentes en cada idioma. En español la palabra prueba traduce mejor el significado de evidence entendiendo prueba como los datos empíricos que sustentan una hipótesis. Por ello es más adecuado hablar de Psicología Basada en Pruebas aunque dentro de este ámbito en realidad se ha generalizado el uso de la palabra evidencia y se utiliza en el sentido de prueba.
El objetivo del trabajo que aquí se presenta es analizar las características principales de una nueva orientación psicológica basada en las pruebas científicas cuyo principio es conseguir la mejor evidencia con la que atender a las preguntas clínicas en un espacio/tiempo determinado. En concreto nuestro análisis se centra en el diseño de investigaciones centradas en la estimación del efecto del tratamiento psicológico donde la metodología experimental es el elemento clave con los estudios de eficacia o estudios controlados. Del mismo modo se podrían plantear cuestiones relacionadas por ejemplo con el diagnóstico y el pronóstico clínico donde los diseños apropiados están principalmente relacionados con los diseños transversales y los diseños de seguimiento respectivamente.
Psicología clínica basada en pruebas
1. La práctica de la Psicología Clínica Basada en Pruebas requiere de los mismos elementos que fundamentan la Medicina Basada en la Evidencia (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992):
2. Formulación clara, precisa y concreta del problema clínico operacionalizando la pregunta a resolver
3. Localización de las pruebas disponibles en la literatura publicada para poder dar respuesta a la pregunta formulada, maximizando la calidad del criterio de búsqueda
4. Valoración crítica de la validez y utilidad de las pruebas (evidencia o información) encontradas
5. Aplicación de los hallazgos encontrados a la práctica clínica
Formulación del problema clínico
La definición clara y concreta del problema clínico que se debe resolver inicia el proceso de búsqueda y localización de la información que facilitará la respuesta más adecuada, precisa y actual del problema planteado. El planteamiento del interrogante clínico puede estar relacionado con el diagnóstico, el tratamiento, la etiología, los tests y pruebas diagnósticas o la prevención de trastornos psicológicos.
Problemas psicológicos y patologías susceptibles de tratamiento hay muchos y terapias psicológicas propiamente dichas abundan. El número de terapias psicológicas diferentes ha ido aumentando con el tiempo, por ejemplo Bergin en 1967 estimaba en 36 el número de sistemas de psicoterapia disponibles. Posteriormente Herink (1980) recoge más de 250 y Kazdin (1986) menciona casi 400, aplicables en principio para las aproximadamente trescientas categorías de diagnóstico que aparecen en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Ni todas las terapias tienen el mismo predicamento ni el mismo soporte empírico ni la misma validación científica. Ante tal diversidad de aproximaciones y teniendo en cuenta que la evidencia acumulada (Beutler, Williams, Wakefie y Entwistle, 1995) indica que la mayoría de las teorías no tienen pruebas científicas de sus efectos, sólo cabe una postura, elegir aquel tratamiento psicológico que está respaldado por pruebas científicas con apoyo empírico y, ante igualdad de condiciones, seleccionar el más breve (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000).
Buscar, recoger y sintetizar la información publicada es un proceso dirigido a obtener la mejor evidencia posible sobre cómo tratar lo más eficaz y eficientemente posible el problema psicológico detectado. Y para ello, lo primero que hace falta es definir muy concreta y operativamente el problema con todas sus circunstancias relevantes, dado que en muchos casos los factores relacionados con la eficacia de los tratamientos pueden ser relativamente amplios.
Por lo tanto, una vez definido el interrogante clínico que el profesional debe solucionar se inicia el proceso de búsqueda de información orientado al hallazgo de las mejores pruebas relacionadas con la necesidad de conocimiento que debe satisfacer el psicólogo.
Los profesionales aplicados suelen tener dificultades en localizar la información relevante y en analizar e interpretar los resultados de los estudios (Dar, Serlin y Omer, 1994; Frías, Pascual y García, 2002). Además, los resultados contradictorios obtenidos por diversos estudios sobre un mismo problema obligan a que el psicólogo esté capacitado para seleccionar qué lee y cómo interpreta lo que lee. Si a ello se añade que la información disponible suele ser tan inmensa que el profesional se puede perder entre páginas y páginas de artículos y de direcciones de páginas webs, entonces la necesidad de maximizar la calidad del criterio de búsqueda se hace patente.
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