Introducción

La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP [continuous positive airway pressure]) se asocia con la mejoría de los síntomas y de los efectos deletéreos sobre la salud en los sujetos con apnea obstructiva del sueño (AOS). A pesar de sus beneficios, muchos pacientes no la toleran, con riesgo de incumplimiento terapéutico.

De acuerdo con algunos ensayos, la adhesión al uso de CPAP se correlaciona con la adaptación apropiada a este tratamiento en los primeros días de su implementación. En función de los resultados de publicaciones previas, los autores se propusieron la realización de un protocolo de premedicación con un sedante hipnótico durante el período de adaptación al uso de CPAP, para verificar su impacto en la adhesión al tratamiento.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un trabajo aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego para determinar el efecto de un hipnótico no relacionado con las benzodiazepinas en el diagnóstico y el tratamiento de la AOS. Los participantes del estudio pertenecían a un único centro de referencia para el tratamiento de pacientes con alteraciones del sueño. Se incluyeron sujetos de entre 18 y 64 años, con diagnóstico de AOS por medio de una polisomnografía (PSG) previa en la que no se había utilizado CPAP.

Se excluyeron las embarazadas y los individuos con disfunción hepática, antecedentes de alcoholismo o que utilizaran fármacos de prescripción médica o de venta libre con fines sedantes o hipnóticos (benzodiazepinas, narcóticos, barbitúricos) en forma crónica.

Los participantes fueron divididos de modo aleatorio para recibir 3 mg de eszopiclona o placebo al inicio de la PSG de adaptación a la CPAP. Durante este estudio, se aplicaron presiones en la vía aérea de modo creciente para minimizar el esfuerzo respiratorio y reducir la obstrucción, con la meta de comprobar la menor presión posible con la cual se cumplían estos objetivos. El estudio se efectuó con los pacientes en decúbito supino y durante la fase REM del sueño.

Se realizó el control y seguimiento de los sujetos en un período de 4 a 6 semanas. Se reunieron los datos demográficos y se determinó el nivel de somnolencia con escalas validadas como la Epworth Sleepiness Scale. Asimismo, se obtuvo información acerca de los parámetros de la PSG, como los despertares después del inicio del sueño (DDIS), el tiempo total de sueño, el índice total de despertares, la latencia y la eficiencia del sueño y el índice de apneas e hipopneas (IAH).

Se definió como criterio principal de valoración, el cumplimiento terapéutico de la CPAP en las primeras 4 a 6 semanas del tratamiento, por medio de la comparación del porcentaje de noches y el promedio de horas de utilización de la CPAP entre los sujetos que recibieron eszopiclona o placebo. Asimismo, se evaluaron las diferencias entre la calidad de la titulación de la CPAP entre ambos grupos de pacientes. Con este fin, se consideraron el tiempo de latencia y la eficiencia del sueño, así como los DDIS, el tiempo total de sueño y el IAH residual.

Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas. Se consideró “cumplimiento adecuado” a la utilización de CPAP durante más de 4 horas en más del 70% de las noches. Se definió como significativo un valor de p < 0.05 en dos dimensiones.

Resultados

Si bien participaron inicialmente del protocolo 117 sujetos, 98 completaron los controles del período de seguimiento después de recibir eszopiclona (n = 50) o placebo (n = 48). El promedio de edad de la población estudiada fue de 44.9 ± 6.7 años, con un predominio de pacientes de sexo masculino (78.6%). En la mayor parte, la AOS se consideró moderada (26.5%) o grave (49.4%), con un valor promedio del IAH de 29.2 ± 24.3.

Las características generales de ambas cohortes fueron similares, con la excepción de un predominio de mujeres en el grupo de tratamiento (p = 0.01), a pesar de la distribución aleatoria. Por lo tanto, los autores aplicaron un análisis bimodal de varianza, en el que se comparó el uso de placebo con el de la medicación, por un lado, y los varones con las mujeres, por el otro. En este modelo, el sexo no se asoció con un impacto significativo en el uso de la CPAP (p = 0.47).

Los expertos aseguran que la administración de eszopiclona se relacionó con una mejor calidad en el proceso de dosificación de la CPAP. De este modo, el uso de medicación se relacionó con una inducción más precoz del sueño, un período de descanso más prolongado, menor fragmentación del sueño y mayor disminución en el número de episodios obstructivos. Así, la eszopiclona se asoció con menor latencia y mayor eficiencia del sueño (p = 0.08 y p = 0.002, respectivamente), con la expansión del período de descanso (p = 0.007), un menor número de DDIS (p = 0.009) y descenso en el IAH residual (p = 0.08).

Por otra parte, los expertos destacan que el uso de CPAP resultó significativamente mayor entre los pacientes que habían recibido eszopiclona. De esta manera, estos sujetos emplearon la CPAP durante más noches (p = 0.005) y una mayor cantidad de horas nocturnas (p = 0.03). De acuerdo con la definición elegida para el adecuado cumplimiento terapéutico, los individuos del grupo de tratamiento alcanzaron un índice de adhesión del 53.1%, en comparación con el 27.1% de la cohorte que recibió placebo (p = 0.009).

Debido a que 19 participantes del grupo inicial de estudio no completaron el seguimiento, los investigadores procesaron nuevamente los datos de los 117 pacientes originales en un modelo por intención de tratar. Bajo el supuesto de la falta total de utilización de CPAP por parte de ese subgrupo, el cumplimiento terapéutico de quienes habían recibido eszopiclona persistió en niveles significativamente mayores que en el grupo control (p = 0.05). Asimismo, en este modelo de análisis, el uso de eszopiclona también se asoció con mayor cantidad de horas nocturnas de aplicación de CPAP (p = 0.09).

Discusión

Los autores aseguran que la premedicación con eszopiclona durante la PSG de titulación de la dosis de CPAP se asoció con la mejoría del cumplimiento terapéutico en el corto plazo, así como con la optimización de la continuidad del sueño. En un estudio retrospectivo previo, los expertos habían verificado que el uso de hipnóticos sedantes en ese período constituía la única variable que se vinculaba de modo independiente con la adhesión al tratamiento en estos casos. En función de esos hallazgos, los investigadores estiman que el mejor cumplimiento terapéutico se atribuye a una mejor experiencia inicial con el uso de CPAP. De este modo, señalan que la utilización de CPAP durante los primeros días del tratamiento representa un factor predictivo de la adhesión terapéutica a largo plazo.

Por otra parte, señalan que los hipnóticos no relacionados con las benzodiazepinas parecen seguros en los sujetos con AOS y podrían mejorar la calidad de la PSG. Estos fármacos se caracterizan por su falta de efectos sobre la estructura del sueño y la obstrucción respiratoria. Asimismo, estos agentes son eficaces para provocar la inducción y la continuidad del sueño, por lo cual pueden facilitar la titulación de la dosis de CPAP e incluso mejorar la experiencia global de los pacientes en el laboratorio del sueño.

En otro orden, reconocen algunas limitaciones metodológicas de este ensayo, como la falta de datos acerca de otras potenciales variables de confusión y la distribución asimétrica por sexos en los grupos.

Conclusiones

Los expertos afirman que la administración por única vez de una dosis de premedicación con eszopiclona en la fase inicial de titulación de la CPAP se asocia con mejor cumplimiento terapéutico a corto plazo.

Respecto de las dificultades relacionadas con la adhesión a la terapia con CPAP y del impacto deletéreo sobre la salud de la AOS, concluyen que el uso rutinario de este tipo de fármacos puede constituir una herramienta para mejorar la experiencia inicial de los pacientes y así optimizar el cumplimiento terapéutico.