El estudio sobre retinopatía diabética demostró que la fotocoagulación panretiniana (PRP)  reduce el riesgo de pérdida grave de visión, debido a complicaciones de retinopatía diabética proliferativa entre 25% y 14% en el plazo de dos años. El ETDRS (sigla del estudio sobre tratamiento precoz de la retinopatía diabética), demostró, posteriormente, que en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa grave o retinopatía diabética proliferativa (RDP), la PRP y vitrectomía (de ser necesario) reducen el riesgo de pérdida grave de visión en 4% en un plazo de 5 años. Por lo tanto, el uso de PRP ha sido aceptado como norma en pacientes con RDP.

La PRP ha sido asociada con una serie de complicaciones que disminuyen la agudeza visual, entre ellas el edema macular. En el ETDRS, realizado antes del advenimiento de la tomografía de coherencia óptica (TCO), 18% de los ojos tratados con PRP (1220-1600 puntos) presentaron edema macular en fotografías estereoscópicas de fondo a los 4 meses.

En el ETDRS, la PRP se realizó en 2 o más sesiones, generalmente durante 4 semanas. Algunos oftalmólogos, sin embargo, recomiendan realizar la PRP en una sola sesión. Mientras que la PRP en una sola sesión puede resultar más conveniente para el cumplimiento del tratamiento, existe la preocupación de que pueda incrementar el riesgo de desarrollar edema macular, aunque no existe información concreta al respecto. Por otra parte, al limitar la cantidad de puntos y completar el tratamiento durante varias sesiones, es posible que el edema se desinflame antes de la siguiente sesión.

La DRCR.net (red de investigación clínica de retinopatía diabética) llevó a cabo el presente estudio para comparar el efecto de la PRP en una sesión con PRP realizada durante 4 sesiones.

Pacientes y métodos

Se realizó un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, no aleatorizado en el que los pacientes fueron tratados con fotocoagulación panretiniana en una sola sesión o en cuatro sesiones.

En el presente estudio se evaluaron 155 personas sometidas a fotocoagulación panretiniana por retinopatía diabética. Los pacientes presentaban una agudeza visual relativamente buena y el edema macular era mínimo o inexistente. Mientras que algunos ojos presentaron un aumento del grosor de la retina central en la TCO después del tratamiento, en ambos grupos, la mayoría de los ojos mantuvo el grosor de la retina central dentro de parámetros normales. El grosor retiniano fue mayor en los primeros días después de completado el tratamiento con un régimen de 1200 a 1600 puntos en una sesión, en relación con la primera sesión de cuatro con 300 puntos iniciales. Sin embargo, esta diferencia entre los grupos fue transitoria y a las 34 semanas de seguimiento el grosor de la retina central fue levemente mayor en el grupo de 4 sesiones. Este grupo tuvo menos tiempo de recuperación desde la última sesión que el de una sola sesión.

La cantidad de quemaduras realizadas fue similar en ambos grupos. Únicamente un ojo de cada uno de los grupos desarrolló edema macular que requirió fotocoagulación focal/en grilla. La única diferencia importante entre ambos grupos fue una mayor posibilidad de pérdida de agudeza visual en el grupo de 1 sesión, al tercer día, que desapareció entre la semana 4 y 17.

No se realizaron fotografías de fondo de ojo para evaluar el nivel de la retinopatía al finalizar las 34 semanas de seguimiento, por lo tanto no se pudo comparar la eficacia del tratamiento en ambos grupos. Pocos pacientes necesitaron tratamiento de fotocoagulación adicional y pocos desarrollaron hemorragia de vítreo.

Solo se conoce la existencia de otro estudio publicado en 1982, en el que se investigó la eficacia de la fotocoagulación para tratar retinopatía diabética proliferativa, comparando los resultados del tratamiento en una o varias sesiones. Los resultados no mostraron tampoco grandes diferencias entre los grupos en cuanto a la agudeza visual, parámetros de campo visual o factores de riesgo de retinopatía. En ese momento no se disponía de tomografía de coherencia óptica. Se informaron efectos adversos transitorios como desprendimiento de retina, desprendimiento de coroides y glaucoma. Ninguno de estos efectos adversos tuvo lugar en el presente estudio.

Las fortalezas de este estudio residen en que fue realizado prospectivamente y seguido mediante protocolo estandarizado. Sin embargo, sus resultados  deben ser analizados teniendo en cuenta que la asignación del tratamiento no fue aleatoria y que la cantidad de participantes no fue suficiente para sacar conclusiones definitivas. La mayor parte de los investigadores que realizaron el estudio, tuvo fuertes prejuicios contra la fotocoagulación realizada en una sola sesión, lo que no permitió que el ensayo tuviera un diseño aleatorizado. Esto se debió a la preocupación  de los profesionales de que la fotocoagulación en una sola sesión pudiera producir edema macular significativo en los pacientes. Con la intención de que los grupos a tratar tuvieran niveles similares en cuanto a la gravedad de la retinopatía, se excluyeron ojos con patología proliferativa de alto riesgo.

Los resultados del presente estudio indican que la fotocoagulación para el tratamiento de retinopatía diabética puede administrarse en forma segura en una sola sesión, en pacientes con una agudeza visual relativamente buena y sin edema macular pre-existente o con un edema leve. Debido a que el diseño del estudio no fue aleatorizado y el tamaño de la muestra es pequeño, no se pude determinar fehacientemente que la aplicación de fotocoagulación en una sola sesión fuese mejor o peor que en múltiples sesiones. Los resultados de este estudio, tendrían importantes consecuencias en la salud pública, en cuanto a los costos de paciente en términos de traslados y lucro cesante, como así también en cuanto a los costos del proveedor de servicios de salud.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio muestran que no existen diferencias significativas entre la aplicación de fotocoagulación en una sesión o en cuatro sesiones, en cuanto al grosor observado en la TCO y la agudeza visual posterior. Pata obtener resultados más definitivos deberá realizarse un estudio aleatorizado, con una cantidad más importante de participantes.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, especialista en oftalmología.

Bilbiografía

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