Desde su descripción inicial en Japón en 1967, la enfermedad de Kawasaki (EK) ha sido registrada en todo el mundo, en los niños de todas las etnias.
Varias publicaciones fueron publicadas al respecto, las primeras como reportes de caso, recién, a partir de datos agrupados provenientes del Centro para el Control de Enfermedades (Center for Disease Control), se pudieron identificar los factores de riesgo para alteraciones de las arterias coronarias.
Los primeros estudios epidemiológicos mostraron una edad promedio de 2 a 3 años al momento de la internación, siendo la mayoría menores de 5 años, una relación varón/mujer aproximada de 1,5:1 y mayores tasa de hospitalización durante los meses de invierno. Sin embargo, estos estudios estaban sesgados por la escasa representatividad de la muestra.
Tampoco presentaban datos exactos sobre alteraciones coronarias y el uso de inmunoglobulina endovenosa (Ig EV), ni tampoco respecto del seguimiento, re-internaciones y re-tratamientos.
Para el presente estudio se utilizó la base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica. Se consideraron todos los pacientes internados por EK entre enero de 2001 y diciembre de 2006.
Los objetivos del trabajo fueron: describir los tratamientos utilizados durante la admisión inicial y las re-internaciones atribuibles a EK y analizar la tendencia secular de la enfermedad en el período de 6 años.
Material y método
Fuente de información
Sistema de Internación de Salud Pediátrica, la información aportada por este sistema corresponde a 43 hospitales privados de Estados Unidos.
Los datos incluyen información demográfica, diagnósticos de ingreso y procedimientos codificados según la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9). Además, un subconjunto de hospitales informaron sobre prescripción de medicamentos por pacientes.
Se incluyeron todos los datos ingresados por admisión (primera internación) y re-internación con diagnóstico de EK. Para este estudio se consideró re-internación a las que se produjeron dentro de las 6 semanas después de la admisión del paciente.
Se incluyeron sólo a los pacientes que recibieron ≥ 1 tratamiento con Ig EV en la admisión (primer internación). Los pacientes que no recibieron tratamiento con Ig EV no fueron ingresados para evitar contabilizar aquellos internados por procedimientos o con sospecha no confirmada de EK.
Definición de re-tratamiento con Ig EV
La administración de Ig EV en pacientes con EK puede superar las 8 o 12 horas y requerir múltiples frascos o bolsas, correspondiendo a una única dosis. Incluso, puede corresponder a 2 días de medicación. Por tanto, para incluir como re-tratamiento con Ig EV se consideró aquellos pacientes más de 2 días entre tratamiento con Ig EV.
Análisis de datos
Los cambios en el tiempo de internación durante los 6 años de estudio fueron analizados mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Las diferencias en las proporciones analizadas fueron evaluadas mediante prueba de Chi 2.
Resultados
Se registraron 5197 ingresos correspondientes a 4811 pacientes. La edad promedio de la admisión (primer ingreso) fue de 3,4 años (rango: 1mes a 21,3 años), y la mayoría de los pacientes (60,1%) fueron de 1 a 4 años de edad. Los pacientes varones representaban el 60,4% de los pacientes.
El promedio de días de internación en la admisión fue de 3 días (rango: 1-222 días), sin presentar cambios significativos durante los 6 años de estudio.
Entre 2001 y 2006, el número de admisiones por EK aumentó el 32,6% (desde 678 hasta 899 respectivamente). Se produjo un aumento significativo de ingresos por EK en el período 2005-2006, en comparación con 2001-2004 (P< 0,001).
Un total de 351 pacientes (7,3%) fueron re-internados por lo menos una vez en un período de 6 semanas. De estos, 31 (8,8%) tuvieron dos o más re-internaciones.
La edad menor de 1 de un año de edad, se asoció en forma significativa con mayor probabilidad de re-internaciones (9,6% vs. 6,8%, P = 0,005). Sin embargo, las tasas de re-internación no se asociaron con el género, o la etnia. Tampoco se encontró asociación entre la mediana de la duración de la primera internación y la proporción de re-internaciones.
Durante el período estudiado 712 pacientes (14,8%) recibieron re-tratamiento con ≥ 1 infusión de Ig EV. De estos, 531 pacientes recibieron re-tratamiento durante la admisión. Entre los 351 pacientes que fueron re-internados, 213 (60,7%) recibieron re-tratamiento con Ig EV.
Se evaluó el uso de medicamentos distintos de Ig EV durante las internaciones. Se administró
metilprednisolona vía intravenosa en 278 pacientes (5,8%) y por vía oral (prednisona) a 133 pacientes (2,8%). El uso de corticoides no cambió significativamente con el tiempo. Cuarenta y ocho pacientes (1,0%) recibieron infliximab. La proporción de pacientes tratados con infliximab aumentó significativamente en el período estudiado, de ninguno de los 678 pacientes tratados en el año 2001 a 21 (2,3%) de 899 pacientes tratados en el año 2006 (P< 0,001).
El tratamiento antitrombótico se prescribió de varias formas. Más del 92% de los pacientes (n = 4429) recibieron ácido acetil-salicílico. Se administró Heparina no fraccionada en 2004 pacientes (41,7%), sin emabrgo, no se pudo distinguir entre su uso como mantenimiento de la vía intravenosa y su uso con fines terapéuticos (anticoagulación).
Se identificó aneurisma de la arteria coronaria (AAC) en 157 pacientes, de estos 127 fueron identificados durante la primer internación. No hubo una tendencia en la identificación de AAC durante el período estudiado. Los varones presentaron mayor riesgo de AAC (3,8% vs. 2,4%, P = 0,006), aunque no alcanzó significancia estadística. La edad < 1 año también se comportó como factor de riesgo para la presencia de AAC (8% vs. 2,2%, P < 0,001).
Seis pacientes murieron durante la internación, produciendo una tasa de mortalidad de 0,12%. La edad de los pacientes fallecidos varió de 5 meses a 11 años (mediana: 29 meses). Cuatro pacientes fallecieron durante la primera internación, y 2 durante una re-internación posterior.
Discusión
Según los autores, el presente es el primer estudio multicéntrico sobre los tratamientos de la EK habitualmente utilizados en los Estados Unidos.
Sobre la muestra estudiada se observó que el cerca del 15% de los pacientes que recibieron Ig EV en la primera internación necesitaron re-tratamiento. Esto coincide con reportes previos sobre EK refractaria al tratamiento con Ig EV.
A pesar de la ausencia de ensayos clínicos prospectivos para evaluar la eficacia y seguridad del infliximab en EK, su uso para la EK refractaria aumentó en forma exponencial en los últimos años.
Se encontró un aumento de las internaciones por EK y por AAC entre los años 2005-2006 comparado con el período 2001-2004. Sin dudas que las recomendaciones emitidas por la Academia Americana de Pediatría en el año 2004 jugaron un papel importante en la mejoría del diagnóstico a partir de un aumento en la sospecha de la enfermedad. Sin embargo, según los autores, sería extraño pensar que las recomendaciones de un comité de expertos sean adoptadas con tanta rapidez. Por otra parte, la fuente de datos utilizada no detalló en forma correcta los síntomas ni permitió codificar con exactitud el diámetro de las arterias coronarias para determinar correctamente la incidencia de la EK y de AAC. Por tanto, no sería posible atribuir el aumento en el número de internaciones y de diagnóstico de AAC por la emisión de la normativa mencionada.
Por lo tanto, los autores no pueden determinar que los cambios seculares observados estén relacionados con el cambio en las características epidemiológicas de la enfermedad, mejor identificación de casos, el aumento de derivaciones por EK, o criterios más amplios para el tratamiento de la EK o el agregado del diagnóstico de AAC como parte del diagnóstico.
Similar a otros reportes, se encontró mayor riesgo de AAC en varones, y en menores de 1 año de edad.
Los datos del estudio presentado deben ser considerados teniendo en cuanta algunas limitaciones, por un lado, pueden haberse omitido diagnósticos de EK, y por otro puede haber habido un registro incompleto tanto del diagnóstico como de los tratamientos utilizados, si se tiene en cuenta la forma de codificación de los mismos.
También se aclara que los datos surgen de una población de 27 hospitales del ámbito privado y que podría no ser suficientemente representativo de toda la población.
Cabe aclarar que aproximadamente el 16% de los pacientes que fueron re-internados durante el período estudiado, no recibieron Ig EV, infliximab, ni se les realizó ecocardiograma. Una explicación probable pudo ser la observación del niño o la internación para la realización de procedimientos diagnósticos como cateterismos.
La definición de re-tratamiento se realizó teniendo en cuenta 2 días calendario sin recibir Ig EV, esto fue así, ya que no se contaba con los horarios de inicio y finalización de la medicación. Con esta definición aquellos pacientes que recibieron tratamiento con un intervalo de 36 horas podrían no haber sido registrados como re-tratamiento.
Conclusiones
Del análisis de una gran muestra de pacientes hospitalizados se observó un aumento del número de internaciones por EK.
Si bien la proporción de pacientes que fueron re-tratados con Ig EV y corticoides se mantuvo, se observó un aumento en el uso de infliximab para el tratamiento de pacientes con EK refractaria al tratamiento con Ig EV.
Se necesitan nuevos estudios sobre el impacto del tratamiento en la evolución de la enfermedad y las necesidades de re-tratamientos.
Comentario
La EK plantea un desafío del diagnóstico, en cuanto a que su diagnóstico se basa en una asociación de síntomas, que si bien son concretos, pueden no estar todos presentes desde el inicio. La importancia del mismo radica en que su tratamiento oportuno se relaciona con menor incidencia de complicaciones (alteraciones de las arterias coronarias).
Un hecho a destacar del presente trabajo fue el aumento en la tasa de internaciones por la enfermedad con una posible relación con la publicación de los criterios diagnósticos sugeridos por la Academia Americana de Pediatría. Si bien es un hecho difícil de comprobar, es sabido que las publicaciones alertan a la comunidad científica y el aumento de la sospecha diagnóstica se relaciona directamente con mayor tasa de diagnósticos.
La validez externa de la muestra podría ser discutible para ser aplicada en nuestro medio. Sin conocer exactamente la población estudiada, sabemos que la proporción de niños orientales y de diferentes etnias dista mucho de la nuestra. En este sentido, sería apropiado contar con estudios como este en nuestro medio.
Por último, en cuanto al diseño metodológico del trabajo, no permite establecer el mejor tratamiento, simplemente describe cuales fueron los usados. Para tal fin debería plantearse un estudio aleatorizado controlado y randomizado que permita definir el mejor tratamiento.
♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres