Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISS) de la herida de una esternotomía media después de una cirugía de bypass coronario (CBC) no es infrecuente, con tasas reportadas de incidencia desde menos del 1% a más del 10% [1-9]. En Japón, la incidencia de la ISS después de cirugía general y torácica oscila entre el 0,5% al 19,4% [10]; no obstante, la incidencia de ISS en los controles posteriores al egreso hospitalario es especialmente alta [1,2,9]. Cerca del 90% de las ISS en las heridas esternales son diagnosticadas después del alta hospitalaria, aunque el tiempo de hospitalización, los métodos de seguimiento y las definiciones de ISS varían en los diferentes estudios [1,9]. Las guías para la prevención de la ISS, brindadas por el Center for Disease Control and Prevention (CDC), recomiendan cubrir las heridas quirúrgicas por 24-48 hs [11]; sin embargo, el tratamiento de las heridas quirúrgicas después de las 48 horas postoperatorias no ha sido descrito [2]. Por lo tanto, el manejo de las heridas esternales varía en cada hospital.

La cubierta hidrocolide es usada para brindar a la herida condiciones ideales de cicatrización, manteniendo un medio ambiente húmedo, con intercambio gaseoso y protección de la infección secundaria [12-14]. La utilidad clínica de la Karayahesive (Alcare, Tokio, Japón), una cubierta hidrocoloide manufacturada en Japón desde 1999, ya ha sido reportada [15-17]. La goma de Karaya es el principal componente del Karayahesive, un extracto del árbol de la Sterculia en la India. Es una goma natural usada como espesante, emulsificador y como aditivo en comidas laxantes y como un adhesivo para dentaduras. Este producto se caracteriza por su transparencia, excelente capacidad para absorber exudados y estrecho contacto con la herida [17]. Además, reportes experimentales muestran que la goma de karaya tiene efectos bacteriostáticos y una acción de buffer caracterizada por la reacción a las soluciones alcalinas irritantes y recuperación de la acidez débil de la piel [18,19]. Por lo tanto, la bacteriostasis natural de la goma de karaya y la débil acidez (pH 5,5, isodérmico) pueden ayudar a prevenir la ISS [18,19].

Varios estudios sobre la incidencia de la ISS y los efectos en la curación de la herida de las coberturas absorbentes y de las de poliuretano o de los hidrocoloides han sido reportados [2,9,12-17]. El uso de una técnica de cobertura oclusiva por 10 días, reduce potencialmente la incidencia de infección en el sitio de obtención de la vena safena en un 50% [20] y el uso de una cobertura oclusiva por 2 semanas reduce la incidencia de infecciones en la herida esternal [21]. Sin embargo, la habilidad de la cobertura coloide para proteger contra la ISS ha sido raramente reportada y sus beneficios en la cicatrización de la herida esternal permanecen poco claros [2,9,14,15]. El objetivo de este estudio fue clarificar la efectividad de una nueva cobertura hidrocoloide y definir las ventajas de aplicar este material de cobertura oclusiva en las heridas de esternotomía mediana.

Pacientes y métodos

Pacientes

Entre enero de 2002 y diciembre de 2005, 253 pacientes consecutivos fueron sometidos a CBC a través de una incisión esternal mediana de extensión completa, en el Omura Municipal Hospital. Esto incluyó 63 pacientes con CBC sin bomba y 15 que recibieron operaciones concomitantes. La aprobación para la realización de este estudio se obtuvo del comité de ética del hospital. Doce pacientes fueron excluidos del estudio: ocho porque no pudo usarse la arteria torácica interna (ATI) y cuatro porque no dieron su consentimiento por escrito. Este estudio prospectivo y semi-randomizado fue diseñado para comparar la incidencia de ISS de la herida de esternotomía, curación y costos entre dos tipos de coberturas.

Procedimientos quirúrgicos

La cirugía fue efectuada bajo anestesia general utilizando propofol, fentanilo y sevoflurano, después de la desinfección de la piel con povidona iodada y profilaxis antibiótica endovenosa con 1 ó 2 gr de cefmetazol sódico. Una lámina plástica adhesiva impregnada con yodoformo (Ioban 2, 60 x 60 cm, 3M Health Care, St. Paul, MN, USA) fue colocada rutinariamente sobre el tórax. Los autores utilizan un bisturí ultrasónico para obtener al ATI, haciéndolo de manera esqueletizada con preservación de las venas torácicas internas. La indicación para usar bilateralmente la ATI (BATI) fue tomada por el cirujano, basado en los siguientes factores de riesgo preoperatorios: edad menor de 80 años, sin evidencia de estenosis de la arteria subclavia en la angiografía y enfermedad severa de tres vasos. El bypass cardiopulmonar (BCP) fue instituido por canulación de la aorta ascendente y canulación venosa en dos etapas vía aurícula derecha. Se usó un circuito estándar con un oxigenador de membrana y una bomba de rodillo. La temperatura corporal fue mantenida suavemente hipotérmica, a 34ºC. La protección miocárdica se logró por perfusión anterógrada y retrógrada de sangre tibia junto con una inyección terminal caliente. La heparina fue administrada a 300 UI/kg para mantener un tiempo de coagulación activado (TCA) por encima de 250 seg. El esternón fue reaproximado utilizando alambres inoxidables. La fascia y las capas subcutáneas fueron rutinariamente cerradas con suturas interrumpidas de nylon monofilamento (Neoblade 1-0, 3-0; Azwell, Osaka, Japón). Una engrampadora descartable para piel (Signet 35W; United States Surgical, Norwalk, CT, USA) fue usada para el cierre final de la piel.

Aplicación de la cobertura

Los autores dividieron semi-randomizadamente a los pacientes en los siguientes dos grupos: aquellos operados por cirujanos jóvenes tuvieron la cobertura hidrocoloide y aquellos operados por cirujanos experimentados tuvieron la cobertura con espuma de poliuretano. Esas coberturas fueron aplicadas inmediatamente después del cierre de la piel. La cobertura hidrocoloide (Karayahesive, 5 x 30 cm, Alcare, Tokio, Japón, n = 117), fue sellada hasta el 7º día postoperatorio (DPO). Si la Karayahesive se desprendía antes de los 7 días era nuevamente aplicada. La cobertura con espuma de poliuretano (Tegaderm plus Pad; Transparent Dressing con Absorbent Pad, 9 x 35 cm, 3M Health Care, n = 136) fue removida al 2º DPO para permitir observar la herida. Una vez removida, fue reemplazada con una cobertura adhesiva para heridas (SilkyPore, 10 x 31 cm, Alcare, Tokio, Japón) hasta el 7º DPO. La mitad de los ganchos de piel fueron removidos el 7º DPO y la otra mitad al día siguiente. Al 9º DPO se examinó el estado de la herida y se removió la cobertura tan pronto como se la notó limpia y seca. El SilkyPore también fue aplicado después del 7º DPO hasta completarse el tratamiento.

Observación y seguimiento

Los autores controlaron la cicatrización de la herida, infección, exudados e integridad de la cobertura cada día. Cuando se removió la cobertura, se evaluó el número de coberturas usadas, continuación o no de la cobertura de la herida y la presencia o ausencia de dermatitis por contacto y se completó un cuestionario sobre la transparencia de la cobertura. La ISS de la herida esternal fue clasificada de acuerdo con las normas del CDC como superficial, con compromiso de piel y subcutáneo, o profunda, con compromiso de músculo y hueso o mediastinitis [10]. Se realizó cultivo de la herida en todas las ISS para confirmar los microorganismos responsables. Se emplearon antibióticos endovenosos hasta la remoción de los tubos de tórax y pericárdicos. Todos los pacientes fueron seguidos a las 2 semanas después del egreso, 3 meses y 1 año después de su operación. La mayoría de los pacientes fueron vistos ambulatoriamente, pero otros fueron entrevistados telefónicamente.

Análisis de los datos

Los datos perioperatorios fueron recolectados prospectivamente para todos los pacientes. Los factores de riesgo independientes para la ISS, sugeridos por otros reportes y por las guías del CDC fueron evaluados [1-8].

También se estudió el EuroSCORE [22] y los niveles postoperatorios de glucosa en sangre. Los mismos fueron medidos usualmente 4-8 veces por día y la tolerancia alterada a la glucosa fue tratada con insulina endovenosa para mantener el nivel de glucemia por debajo de 200 mg/dl.

La mortalidad fue definida como fallecimiento por cualquier causa y la infección preoperatoria fue definida como dental, respiratoria o del tracto urinario y fiebre de origen desconocido, tratadas dentro del mes de la intervención quirúrgica. El costo de las coberturas en el hospital fue de 525 yenes japoneses para el Karayahesive, 425 para el Tegaderm plus Pad y 80 para el SilkyPore [17]. Los pacientes con un hisopado nasal positivo para Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) fueron tratados previamente a la cirugía electiva.

Estadísticas

El análisis estadístico fue realizado con el programa StarView (SAS Institute, Cary, NC, USA). Los datos fueron expresados como medias ± desvío estándar. Las variables continuas fueron comparadas usando la prueba de t de Student y las variables categóricas fueron comparadas con la prueba de Chi cuadrado. La ISS fue analizada utilizando un análisis univariado de regresión logística. El análisis multivariado fue efectuado mediante un modelo de regresión logística con la odds ratio para cada factor de riesgo identificado con un intervalo de confianza de 95%. La significación fue asumida como un nivel de probabilidad de menos de 0,05.

Resultados

La cicatrización completa de la herida se alcanzó con una única pieza de Karayahesive aplicada por 7 días consecutivos y con Tegaderm plus Pad aplicado por 48 horas en el 91% y 98% de los pacientes, respectivamente. La cobertura de Karayahesive logró una curación superior de la herida con mínima fibrosis, pero el 9% de esos pacientes fue excluido del análisis por movimiento o auto despegamiento, exudado abundante o sangrado. No se observó dermatitis de contacto en ninguno de los pacientes del grupo de Karayahesive, pero se desarrolló en el 6% de los pacientes del grupo con Tegaderm plus Pad. Basados en el cuestionario, el 72% del grupo de Karayahesive no reportó insatisfacción con la transparencia.

Ninguna de las coberturas de Karayahesive o Tegaderm plus Pad fue removida por infección. Las infecciones de la herida se desarrollaron en cuatro (3,4%) y 14 (10,3%) de los grupos de Karayahesive y Tegaderm plus Pad, respectivamente; como ISS superficial en 3 y 9 pacientes, respectivamente y como ISS profunda en 1 y 5 pacientes (incluyendo mediastinitis en 2 pacientes), respectivamente (P < 0,05). El intervalo entre la operación y el diagnóstico de ISS fue de 14,5 ± 5,1 días (rango, 8-19 días) en el grupo de Karayahesive y 11,9 ± 3,9 días (rango, 7-19 días) en el grupo de Tegaderm plus Pad. Los microorganismos patógenos cultivados de las ISS fueron: SAMR en 1, Staphylococcus epidermidis meticilino resistente (SEMR) en 2, Pseudomonas aeruginosa en 1, Staphylococcus capitis en 1, Staphylococcus epidermidis en 1 y no confirmado en 12. SAMR, SEMR y Staphylococcus capitis fueron detectados en el grupo de Karayahesive.

El costo total de la cobertura hasta completarse el tratamiento fue de 699 ± 133 (605-2100) yenes japoneses en el grupo de Karayahesive y 910 ± 115 (625-1185) en el grupo de Tegaderm plus Pad (P < 0,001). Los factores de riesgo para ISS fueron evaluados comparando 18 pacientes con ISS diagnosticada con 235 pacientes sin ISS, mediante análisis univariado y multivariado de regresión logística. Un índice de masa corporal (IMC) menor de 18 kg/m² fue identificado como un factor de riesgo independiente en el análisis univariado (P < 0,001). El uso de BATI en 13 (72%) de los pacientes con ISS y 129 (55%) de los pacientes sin ISS (n = 235) no demostró una diferencia significativa (P = 0,13). El análisis de los factores de riesgo para ISS con el uso de BATI entre el grupo de Karayahesive (n = 61) y el grupo de Tegaderm plus Pad (n = 78) no mostró una diferencia significativa, excepto para el tiempo de circulación extracorpórea (TCEC). Un IMC más bajo de 18 kg/m² también fue identificado como un factor independiente de riesgo en el análisis multivariado (odds ratio 6,44; 95% intervalo de confianza, 1,62-42,7).

Discusión

La cobertura de la herida postoperatoria con una gasa ha sido considerada como un tratamiento no costoso y seguro; sin embargo, se han señalado problemas potenciales que podrían interferir con una óptima curación de la herida [12,14]: (1) La contaminación de la herida por microorganismos o su desecamiento es inevitable y las coberturas no transparentes impiden la observación constante de la herida. (2,3) Aunque la gasa absorbe el exudado no puede retener el líquido; por lo tanto, este tratamiento requiere frecuentes cambios de la cobertura. (4) La gasa no es autoadhesiva y necesita ser fijada con cinta, que puede causar dermatitis de contacto en algunos pacientes.

La Karayahesive fue desarrollada para superar las desventajas de la gasa o de la coberturas secas absorbentes y ha logrado una mejor curación de las heridas con excelente absorción de los exudados y transparencia para la observación de la herida [15-19]. Este material actúa como una barrera en la piel y se caracteriza por mantener una acidez débil, una condición húmeda y una adecuada temperatura en la superficie de la piel, pero no desprende las capas córnea y sebácea [18,19]. El efecto bacteriostático natural de la goma de karaya, demostrado por la inhibición del crecimiento del Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa [17,18] y su acidez débil, se asocian con un efecto protector contra la ISS [17-19].

Los autores hallaron que el uso de la Karayahesive con una técnica de cobertura oclusiva previno significativamente el desarrollo de ISS. La Karayahesive fue simplemente fijada por 7 días consecutivos [17]. La retención de la humedad y el mantenimiento de un medio ambiente ideal débilmente ácido [24,25] son importantes para la curación de una herida; no obstante, permanece incierto por cuánto tiempo se debe mantener este entorno ideal para la curación de la herida quirúrgica. Para un manejo óptimo de la herida quirúrgica, los autores recomiendan aplicar una cobertura oclusiva por 1-2 semanas para reducir la incidencia de ISS [20,21]. En particular, esto es fuertemente recomendado para pacientes de alto riesgo en donde se empleó BATI, que requirieron insulina preoperatoria para una diabetes mellitus tipo II, que podrían sufrir una cicatrización insuficiente con epitelización superficial [7,8]. El Tegaderm y el Tegaderm plus Pad son productos seguros usados en todo el mundo [26]. Estas coberturas a prueba de agua son recomendadas para los catéteres venosos centrales o periféricos para prevenir las infecciones o contaminaciones relacionadas con los mismos [26,27]. Sin embargo, el Tegaderm plus Pad no es transparente sino opaco y puede ensuciarse con exudado y sangrado profusos. Los autores no consideran que deba ser dejado sobre el esternón por más de 1 semana, sino sólo por pocos días. En este estudio, se desarrolló una ISS en el 10% de los pacientes del grupo con Tegaderm plus Pad, por lo que la efectividad del producto podría no estar confirmada; sin embargo, la incidencia de ISS en ese grupo fue consistente con un reporte de vigilancia post egreso [1,9]. Los autores no consideran que hubiera existido una relación entre este producto y la incidencia de ISS en el manejo de la herida.

Hubo nueve pacientes (64%) con ISS superficial en el grupo de Tegaderm plus Pad, lo que pudo haber sido causado por insuficiente curación con epitelización superficial, con o sin contaminación e infección. Las coberturas son usualmente colocadas sobre las incisiones quirúrgicas para estimular la epitelización superficial [28]; sin embargo, después de la remoción del Tegaderm plus Pad, la curación de la herida pareció ser insuficiente. El SilkyPore está basado en un medio ambiente no húmedo con el consecuente desecamiento de la herida y la posibilidad de contaminación por microorganismos cuando se cambia la cubierta. Además, la influencia de la remoción y aplicación repetidas del SilkyPore con la integridad por 48 horas del Tegaderm plus Pad puede estar asociada con el desarrollo de una ISS superficial [14]. Por lo tanto, fue posible prevenir el desarrollo de una ISS superficial y aséptica en el grupo de Tegaderm plus Pad aplicando la Karayahesive con una técnica de cobertura oclusiva y sin remover la cobertura frecuentemente para observación.

Hubo una diferencia significativa en costos entre los dos grupos, basado en la cantidad de coberturas de SilkyPore usadas después de remover la cobertura inicial; no obstante, la Karayahesive, que no necesitó ser cambiada, fue segura, con costos operativos más bajos, aún si se usaron diferentes coberturas con otro objetivo de investigación. Por lo tanto, la Karayahesive redujo la carga de trabajo de los trabajadores de la salud al poder ser dejada intacta por 7 días consecutivos [15.17].

Las operaciones cardiovasculares están siendo realizadas en la actualidad en pacientes ancianos con condiciones médicas complejas; por lo tanto, es probable que la ISS se convierta en un problema postoperatorio en aumento [2,29]. Los autores examinaron los factores de riesgo de ISS en 18 pacientes con infección y en 235 pacientes sin ISS. Un IMC menor de 18 kg/m² fue identificado como un factor de riesgo preoperatorio independiente significativo para ISS, a pesar del consenso general de que un IMC alto es un factor para la ISS [3,4,9,11]. Sin embargo, un IMC bajo está relacionado posiblemente con hipoalbuminemia y mala nutrición, que están asociadas, a su vez, con altas tasas de mortalidad e infección [30]. Es necesario establecer un plan quirúrgico para prevenir la transmisión [29].

Los autores encontraron una diferencia significativa en el tiempo de clampeo cruzado aórtico (TCCA) y TCEC entre los dos grupos de coberturas, aunque esta diferencia fue atribuida a la presencia de diferentes cirujanos. Los factores de TCCA y TCEC no estuvieron directamente relacionados con el desarrollo de ISS dado que no se revelaron diferencias significativas en el análisis estadístico. Una limitación de este estudio fue que cada cobertura inicial fue removida en momentos diferentes, por lo que no se podría confirmar que el nuevo producto hidrocoloide fue siempre superior. De hecho, el Tegaderm plus Pad tenía que ser cambiado cada día cuando comenzó a empaparse con exudado y sangre. Pudo haber existido un resultado diferente si el Tegaderm plus Pad hubiera sido aplicado y dejado durante 7 días o si la Karayahesive hubiera sido usada sólo por 2 días como un material de control. No obstante, el uso por 2 días del Tegaderm plus Pad fue consistente con otros estudios de coberturas con películas de poliuretano transparente tales como el Tegaderm o el Opsite [2,14]. La incidencia de ISS con la integridad continua de la Karayahesive fue mucho más baja que la asociada con coberturas secas absorbentes [1,2,9]. Además, el tamaño de la muestra en el presente estudio fue pequeño. Son necesarios estudios bien diseñados, realizados en una población grande de alto riesgo, para evaluar la efectividad y habilidad de la técnica de cobertura oclusiva usando una nueva cobertura hidrocoloide.

En conclusión, los hallazgos de este estudio demuestran claramente la efectividad de la nueva cobertura hidrocoloide, la Karayahesive, para las heridas de esternotomía mediana, basado en la baja incidencia de ISS y su costo-efectividad. La Karayahesive aplicada con una técnica de cobertura oclusiva previene la ISS, aún después de CBC con BATI.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Avato JL, Lai KK. Impact of postdischarge surveillance on surgical-site infection rates for coronary artery bypass procedures. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:364–7.
2. Segers P, de Jong AP, Spanjaard L, Ubbink DT, de Mol BAJM. Randomized clinical trial comparing two options for postoperative incisional care to prevent poststernotomy surgical site infections. Wound Repair Regen 2007;15(2):192–6.
3. Russo PL, Spelman DW. A new surgical-site infection risk index using risk factors identified by multivariate analysis for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:372–6.
4. Harrington G, Russo P, Spelman D, Borrell S, Watson K, Barr W, et al. Surgical-site infection rates and risk factor analysis in coronary artery bypass graft surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(6):472–6.
5. Zeitani J, Bertoldo F, Bassano C, Penta de Peppo A, Pellegrino A, El Fakhri FM, et al. Superficial wound dehiscence after median sternotomy: surgical treatment versus secondary wound healing. Ann Thorac Surg 2004;77:672–5.
6. Momin AU, Deshpande R, Potts J, El-Gamel A, Marrinan MT, Omigie J, et al. Incidence of sternal infection in diabetic patients undergoing bilateral internal thoracic artery grafting. Ann Thorac Surg 2005;80(5):1765–72; discussion 1772.
7. De Paulis R, de Notaris S, Scaffa R, Nardella S, Zeitani J, Del Giudice C, et al. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: The role of skeletonization. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129(3):536–43.
8. Savage EB,  Grab JD, O’Brien SM, Ali A, Okum EJ, Perez-Tamayo RA, et al. Use of both internal thoracic arteries in diabetic patients increases deep sternal wound infection.Ann Thorac Surg 2007;83(3):1002–6.
9. Swenne CL, Lindholm C, Borowiec J, Carlsson M. Surgical-site infections within 60 days of coronary artery by-pass graft surgery. J Hosp Infect 2004;57(1):14–24.
10. Yoshida J, Shinohara M, Ishikawa M, Matsuo K. Surgical site infection in general and thoracic surgery: Surveillance of 2663 cases in a Japanese teaching hospital. Surg Today 2006;36: 114–8.
11. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):250–78; quiz 279–80.
12. Hermans MHE, Skillman NJ. Clinical benefit of a hydrocolloid dressing in closed surgical wounds. J ET Nurs 1993;20:68–72.
13. Michle DD, Hugill JV. Influence of occlusive and impregnated gauze dressing on incisional healing: A prospective, randomized, controlled study. Ann Plastic Surg 1994;33:57–64.
14. Wynne R, Botti M, Stedman H, Holsworth L, Harinos M, Flavell O, et al. Effect of three wound dressings on infection, healing comfort, and cost in patients with sternotomy wounds. Chest 2004;125:43–9.
15. Ogawa M, Tsukui H, Ishii H, Yokoyama S, Koh E. Clinical evaluation of hydrocolloidal dressing in 147 patients undergoing cardiovascular surgery (in Japanese with English abstract). Kyobu Geka 2005;58(7):555–8.
16. Sasaki K, Takasaka H, Yoshikawa T, Kawasaki H, Kiriyama K, Inafuku Y, et al. Clinical benefit of a hydrocolloid dressing and semi-closed drainage in the management of gastrointestinal surgical wounds (in Japanese). J Jpn Coll Surg 2004;29:209–13.
17. Teshima H, Ishimaru T, Kawano H, Kashikie H, Nakamura K. Experience of using Karayahesive in the field of cardiovascular surgery. ALmedia Practice 2006;Dec:15–16.
18. Tazawa K, Anazawa S. Pharmacological actions of skin barriers. Skin barriers for stoma care. From basic theory to clinical application. Tokyo: ALCARE; 2001. p. 56–68, 150–76.
19. Tazawa K, Fujimaki M. The basic principle of skin management of stoma: The role of dressing (in Japanese). J Jpn Stoma Conf 1988;4:25–31.
20. Rosenfeldt FL, Negri J, Holdaway D, Davis BB, Mack J, Grigg MJ, et al. Occlusive wrap dressing reduces infection rate in saphenous vein harvest site. Ann Thorac Surg 2003;75:101–5.
21. Alvarez JM. Use of an occlusive dressing for 2 weeks reduces the incidence of sternal wound infections. Aust NZ J Surg 2005;75(3): 179–80.
22. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P, Luhrs C, Brandt J.  Early mortality in coronary bypass surgery: the EuroSCORE versus The Society of Thoracic Surgeons risk algorithm. Ann Thorac Surg 2004;77(4):1235–9; discussion 1239–40.
23. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997; 63(2):356–61.
24. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293–4.
25. Hoekstra MJ, Hermans MH, Richters CD, Dutrieux RP. A histological comparison of acute inflammatory responses with a hydrofibre or tulle gauze dressing. J Wound Care 2002;11:113– 7.
26. Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters. JAMA 1987;258:2396–403.
27. Gillies D, O’Riordan E, Carr D, O’Brie I, Frost J, Gunning R. Central venous catheter dressings: a systematic review. J Adv Nurs. 2003;44(6):623–32.
28. Lait ME, Smith LN. Wound management: a literature review. J Clin Nurs 1998;7:11–7.
29. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6:428–42.
30. Rapp-Kesek D, Ståhle E, Karlsson TT.  Body mass index and albumin in the preoperative evaluation of cardiac surgery patients. Clin Nutr 2004;23(6):1398–404.