La retinitis pigmentosa (RP) es una patología grave neurodegenerativa de la retina, que se caracteriza en principio por producir ceguera nocturna, con progresión a túnel de visión y finalmente pérdida de la visión central y ceguera total. La elección de un tratamiento para RP se ve complicada por la identificación de más de 40 genes vinculados a la forma dominante y recesiva de la patología. Recientemente, se han investigado algunos métodos de tratamiento como suplemento nutricional, reducción de luz y tratamiento genético. De todos estos, el suplemento con vitamina A es el más prometedor, aunque los beneficios son limitados y los efectos adversos problemáticos. Por lo tanto, en la actualidad no existe ningún tratamiento significativo o cura para la RP. Trabajos anteriores indicaron que el AV es un potente inhibidor de la histona deacetilasa (HDAC) y de la reacción inflamatoria por apoptosis de células microgliales. Además, el AV regula a la baja proteínas de complemento y aumenta los niveles de varios factores neurotróficos. De esta forma, el AV tiene un perfil biológico adecuado para tratar patologías retinianas. Fue aprobado por la FDA para ser utilizados como anticonvulsivo de amplio espectro en 1978 y posteriormente para tratamiento de la enfermedad bipolar y como profilaxis para la migraña. Se utiliza para una serie de problemas como dolores crónicos, cáncer y esquizofrenia. En conjunto, esto indica que el AV puede ser un tratamiento adecuado para pacientes con distrofias retinianas.

En el presente estudio se muestran los resultados de un análisis piloto del efecto a corto plazo del tratamiento con AV en la visión de pacientes con RP. Dichos resultados se utilizaran para realizar un ensayo clínico mayor para comprobar la seguridad y eficacia del AV contra la RP.

Pacientes y métodos:

Se examinaron trece ojos antes y después de un tratamiento breve (cuatro meses) con ácido valproico. Se determinó el campo visual de cada ojo con gráficos de perimetría Goldman digitalizada. Las áreas del campo visual se transformaron logaritmicamente y se calculó la pérdida/ganancia de campo visual relativa en línea de base. La agudeza visual se midió con gráficas de Snellen a una distancia de 6,1 metros, Los valores obtenidos se convirtieron al logaritmo del mínimo ángulo de resolución (log MAR).

Figura.- Campo visual después del tratamiento con ácido valproico (AV).

A) trazado de perimetría Goldman del paciente 6 en línea de base (izquierda) y a los 6 meses del tratamiento con AV (medio rojo), superposición de línea de base y seguimiento.

B) Cambios en el campo visual: áreas de campo visual en línea de base y seguimiento ploteadas para cada paciente (el periodo de seguimiento varió con cada paciente). Las áreas se analizaron en el ojo derecho, ojo izquierdo y promedio de ambos ojos. Los valores corresponden a cada paciente individual.

Las áreas de campo visual de cinco de siete pacientes con RP aumentaron con el tratamiento breve con AV. Fue alentador el caso del paciente 6, con una mejora significativa en el área funcional de la retina, confirmada en dos momentos (23 y 27 semanas). Aunque la agudeza no siempre es una medición confiable para la RP debido a que la degeneración de fotorreceptores comienza en la periferia y progresa hacia la mácula central en la última etapa de la enfermedad, se observó una mejora general de la agudeza con el tratamiento. Estos resultados positivos son alentadores ya que la dosis utilizada de AV fue alrededor del 60% de la normalmente utilizada contra la epilepsia.

Mientras que estudios anteriores demostraron un retardo limitado en la progresión de la pérdida de fotorreceptores en pacientes con RP tratados con suplemento de vitamina A o tratamiento con oxigeno hiperbárico, este es el primer tratamiento que informa mejora de la función visual en pacientes con RP mediante un tratamiento farmacológico.

El AV se utiliza ampliamente como anticonvulsivo y estabilizador del estado de ánimo. Es interesante especular como el AV puede servir como tratamiento para la retina.  Pruebas obtenidas recientemente, indican que el AV podría actuar a nivel de la protección de muerte celular o mediación inflamatoria ya que se han documentado adecuadamente sus propiedades neuroprotectoras. Además puede reducir la reacción inflamatoria específica de los fotorreceptores mediante apoptosis de células microgliales.  Asimismo, se sabe que el AV es un potente inhibidor de HDAC. Una importante propiedad del AV recientemente descubierta es la facultad de revertir el daño de los fotorreceptores: El AV puede inducir a las células a diferenciarse en cultivo. El AV también estimula a las células gliales a diferenciar entre células tipo fotorreceptores.

A pesar de que los presentes resultados son prometedores, este estudio tiene varias limitaciones. Solo se estudiaron siete pacientes y el período de seguimiento fue de tan solo 4 meses, en promedio. No se estudió genéticamente a los pacientes en profundidad, por lo tanto,  es posible que la variación de la respuesta terapéutica al AV se deba a una variación genética entre los genes de RP.

El AV ofrece un gran potencial terapéutico para la RP, una grave patología que provoca ceguera y para la que no existen buenas opciones de tratamiento. Los resultados de este análisis clínico preliminar junto con información anterior de estudios in vitro indican que el AV puede ser un tratamiento efectivo para la pérdida de fotorreceptores asociada con RP. Tenemos la intención de utilizar este estudio como base para un ensayo clínico controlado con placebo, de pacientes con RP, con genotipos bien identificados, para poder evaluar en su totalidad la eficacia y seguridad del tratamiento con AV contra la RP.

Conclusiones:

El tratamiento con AV podría ser beneficioso para pacientes con RP. Es necesario realizar un ensayo clínico controlado con placebo para evaluar con rigurosidad la eficacia y seguridad del tratamiento con AV contra la RP.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, especialista de oftalmología.

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