Introducción
La reparación laparoscópica de una eventración (RLE) se ha vuelto cada vez más una opción común para el tratamiento de los defectos de la pared abdominal. Aunque los pacientes sometidos a ese abordaje parecen tener las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (pocas complicaciones de la herida, menos dolor y estadía hospitalaria más corta), no hay aún evidencia de un claro beneficio en relación con las recidivas, cuando se lo compara con el abordaje tradicional [1-3]. Existen varias publicaciones sobre la RLE basadas en series personales. Sin embargo, hay pocas con un seguimiento alejado prolongado y un análisis de las recidivas [4-7].
El tamaño del defecto de la eventración es uno de los temas más controversiales en la RLE. Algunos investigadores recomiendan la cirugía abierta en pacientes con grandes defectos, debido a la mayor complejidad técnica, mientras que otros no consideran inicialmente ningún límite por el tamaño para el abordaje laparoscópico [8-12]. En la actualidad no se cuenta con datos estadísticos confiables, que permitan una indicación razonable para el abordaje laparoscópico, en virtud del tamaño del defecto.
El objetivo del presente estudio fue evaluar cómo el tamaño de la eventración influencia su reparación laparoscópica y, consecuentemente, identificar si el tamaño del defecto es un factor predictivo para la recidiva.
Pacientes y métodos
Pacientes
Entre enero de 1994 y junio de 2009, hubo 310 pacientes consecutivos con diagnóstico de eventración, que fueron sometidos a cirugía en el Morales Mesenguer University Hospital. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano. Se incluyeron en el protocolo del estudio a los pacientes mayores de 30 años, con un defecto parietal mayor de 5 cm y sin lesiones en la piel. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con hernias primarias (umbilical, epigástrica y de Spigel), aquellos con un diámetro máximo menor de 5 cm y los pacientes con defectos tipo “queso suizo” (determinado intraoperatoriamente), neoplasias, signos de infección, o riesgo de sepsis (infección local o sistémica, cirrosis, fiebre o inflamación asociada, mala nutrición, inmunosupresión o sometidos a quimio o radioterapia), aquellos que eran mentalmente incompetentes y los que no dieron su consentimiento por escrito. Todos los parámetros clínicos y de seguimiento fueron tabulados prospectivamente. El estudio fue planeado como un análisis de tratamiento. El tamaño del defecto fue medido intraoperatoriamente. El plan de investigación fue suministrado y aprobado por el Comité de Ética de la institución y todos los pacientes dieron su consentimiento informado, después que un médico les explicó los detalles del estudio. Se usó una base de datos (Microsoft Excel; Microsoft Corporation, Seattle, WA) para el seguimiento de todos los pacientes enrolados. Esta propuesta fue evaluada y aceptada por el Comité de Ética.
Técnica quirúrgica
Se administraron perioperatoriamente antibióticos profilácticos (1 gr endovenoso de cefonicida) y antitrombóticos (heparina de bajo peso molecular) y se descomprimió la vejiga con una sonda de Foley. La reparación fue realizada bajo anestesia general y el neumoperitoneo se efectuó con una aguja de Veress, generalmente en el área subcostal izquierda. La posición de los 3 trócares dependió del tamaño y ubicación del defecto y usualmente se alinearon a lo largo del flanco izquierdo (dos de 5 mm y uno de 10 mm). Se liberaron las adherencias a la pared anterior y se redujo el contenido de la eventración. El saco de la misma no fue resecado. El tamaño del defecto se midió extracorpóreamente con 4 agujas espinales, que fueron pasadas a través de la pared abdominal desde afuera, en el borde aparente del defecto (el diámetro fue definido como la distancia entre las agujas, en centímetros). Se colocó una malla de doble hoja de tamaño apropiado (Parietex compuesta; Sofradim, Villefranche sur Saone, Francia), sobrepasando todos los márgenes del defecto por al menos 5 cm, utilizando 4 puntos cardinales temporales transaponeuróticos, para permitir una adecuada orientación. Se utilizó un instrumento Gore para pasar suturas (GoreTex, Flagstaff, AZ), para punzar la pared abdominal en los 4 sitios predeterminados, tomar las suturas y exteriorizarlas a través de la pared abdominal. Una vez que la malla fue colocada sobre el defecto, se la fijó con una línea circular doble de ganchos helicoidales a la fascia posterior, con no más de 1 cm de separación (Protack; Tyco, Norwalk, CT). Los trócares fueron removidos bajo visión directa, el neumoperitoneo fue vaciado y se completó la cirugía sin colocar drenajes.
Evaluación del seguimiento alejado
La evaluación de los pacientes ambulatorios fue realizada en una habitación específica de consulta a 1, 3, 6 y 12 meses y luego anualmente, mediante un examen físico. La evaluación alejada de la recidiva de la eventración se basó en el examen clínico y en imágenes abdominales. Los parámetros evaluados fueron demográficos (edad y sexo), enfermedades asociadas, cirugía previa, tipo de eventración de acuerdo con la clasificación de Chevrel (sitio, ancho y recidiva), complicaciones locales y generales y recidivas de la eventración. El tamaño de la eventración fue definido como el tamaño intraoperatorio del defecto aponeurótico en cm y en cm2 (diámetro y área). La recidiva fue definida con el examen físico y las imágenes abdominales. Los pacientes que expresaron cualquier preocupación sobre su reparación o que tuvieron algún malestar abdominal reportado durante el examen físico, fueron reevaluados. El examen incluyó palpación con el paciente en posición supina, con las piernas extendidas y elevadas.
Los exámenes de tomografía computada fueron realizados cuando el examen físico no era definitivo. Los pacientes fueron seguidos postoperatoriamente durante un promedio de 60 meses (rango, 12-144 meses). Un total de 99,3% de la serie completó el período de seguimiento por más de 24 meses. Todos los datos fueron recolectados en una computadora, por un cirujano independiente.
Análisis de los datos
El análisis se basó sobre una población con intención de tratamiento modificado. Las variables cuantitativas fueron expresadas como medias ± desvío estándar y las variables cualitativas como porcentajes. Las variables categóricas fueron comparadas con la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, cuando estuvo indicado. En aquellos casos en que se compararon las medias de variables continuas para 2 grupos y para los que habían diferencias significativas entre las variables para los 2 grupos, se empleó la prueba de t de Student para determinar si las medias eran significativamente diferentes. Cuando se compararon las medias de 3 o más grupos, se utilizó el análisis de varianza para determinar si había diferencias significativas entre las medias. En los casos en que existió una distribución no normal cuando se compararon 2 o más grupos, se usó el abordaje no paramétrico de Kruskal-Wallis para el análisis de la varianza. La relación entre el tamaño del defecto y la recidiva, fue analizada con la curva ROC (Receiver Operating Characteristic = Característica operativa del receptor), utilizando varias categorías para el tamaño del defecto (10, 12 y 15 cm), con valores para la sensibilidad, especificidad, 95% intervalo de confianza (IC), valores predictivos y tasa de probabilidad. Se crearon curvas de sobrevida de Kaplan-Meier con análisis log-rank para cada grupo de tamaño del defecto, para la recidiva de la eventración. El análisis multivariado usando los modelos de riesgos proporcionales de Cox, se empleó para identificar los factores independientes de riesgo para el período de seguimiento postoperatorio a largo plazo. Sólo las variables con un valor de P menor de 0,2 en el análisis univariado fueron incluidas en el análisis multivariado. La significación estadística fue definida como un valor de P menor de 0,05, mientras que los resultados fueron descritos con una tasa de riesgo y 95% IC. Todos los valores obtenidos de P fueron de 2 colas. Todos los datos fueron procesados y analizados utilizando el programa estadístico SPSS para Windows (SPSS, Inc, versión 15,0, Chicago, IL) y el programa MedCalR 9.3.7.0 (MedCalc Software bvba, Mariakerke, Bélgica).
Resultados
Durante el período en estudio, 12 pacientes (3,7%) requirieron conversión por adherencias severas (número inicial: 322). Los restantes 310 pacientes representan el objeto del estudio. Las características clínicas de esos pacientes se muestran en la Tabla 1. La mayoría fueron mujeres (61,6%), obesas y con varias reparaciones abiertas previas (51,3). El número de intentos previos de reparación fue de 1 a 5, con un promedio de 2 ± 2. No hubo complicaciones postoperatorias mayores cardiovasculares o pulmonares, ni mortalidad. Después de un seguimiento alejado promedio de 60 meses (rango, 12-144), se recolectaron 20 recidivas comprobadas (6,5%), que ocurrieron dentro de los 2 años de la cirugía.
• TABLA 1: Características y clasificación de los pacientes sometidos a cirugía con RLE
Relación tamaño del defecto/recidiva
La relación entre las recidivas y el tamaño del defecto (cm) fue analizada con la creación de curvas ROC. Esa relación mostró un área por debajo del valor de la curva de 0,924 (95% IC, 0,889-0,951), mientras que el área por debajo de la curva, entre el área del defecto (cm2) y la recidiva fue de 0,892 (95% IC, 0,842-0,930), sin que se hallaran diferencias entre las dos (P = 0,720). Esa relación también fue analizada mediante la comparación de diferentes puntos de corte para la variable tamaño del defecto (a 10, 12 y 15 cm) (Tabla 2). Se observó que las tasas de riesgo (+TR) aumentaban con el tamaño del defecto, pero a expensas de un aumento constante en –TR. El punto de corte de 10 cm mostró el mejor valor predictivo negativo (99,6%) con una –TR de 0,06, mientras que el punto de corte de 15 cm presentó el mejor valor predictivo positivo (97,9%) con una +TR de 21,7.
• TABLA 2: Utilidad de los diferentes puntos de corte para la variable tamaño del defecto (diámetro, cm) en la predicción de las recidivas a los 2 años.
Finalmente, ambas variables fueron analizadas en relación con el tiempo, mediante la creación de curvas de Kaplan-Meier. Esa prueba mostró diferencias significativas (P <0,001) en el momento de la recidiva, cuando los pacientes fueron distribuidos por el tamaño del defecto en 3 grupos: menos de 10 cm, 10 a 12 cm y más de 12 cm.
Relación variables/tamaño del defecto de acuerdo con los 3 puntos de corte.
El tamaño del defecto fue clasificado en 3 grupos (<10 cm, 10-12 cm y >12 cm) y se lo relacionó con múltiples variables (Tabla 3). Ni el sexo ni la edad mostraron relación alguna con el tamaño de la eventración. No obstante, los factores de riesgo (bronquitis crónica, obesidad y cirugía previa) se relacionaron significativamente con el tamaño: cuanto más grande el tamaño del defecto, más común la presencia de factores de riesgo. La variable de localización del defecto también mostró diferencias estadísticas con el tamaño. Un total del 13,5% de las eventraciones más pequeñas fue lateral y aumentó a un 32% para las intermedias y al 41,2% para aquellas mayores de 12 cm (P <0,001). Las variables de resultados, estadía hospitalaria, tiempo quirúrgico y complicaciones (locales y generales) fueron también más frecuentes con el aumento del tamaño del defecto. Finalmente, se halló una relación significativa (P <0,001) entre el tamaño y la recidiva a los 2 años, de modo tal que las eventraciones que tenían menos de 10 cm raramente recidivaban (0,4%); ese porcentaje aumentó al 20% en el grupo intermedio y al 41,2% en las eventraciones >15 cm.
• TABLA 3: Tamaño del defecto: análisis univariado de las variables demográficas, clínicas y perioperatorias
Relación variables/tiempo de la recidiva
En el análisis univariado, comparando pacientes con y sin recidiva, se halló que la edad, sexo, localización de la eventración y otras comorbilidades, tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes y reparación abierta previa, fueron comparables entre los 2 grupos. En contraste, la obesidad, tamaño del defecto (diámetro y área) y morbilidad, fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con recidivas (P <0,001). En la Tabla 4 se muestra una comparación sistemática univariada de cada factor de riesgo. Se efectuó un análisis multivariado de sobrevida mediante regresión de Cox. De acuerdo con el método de eliminación de pasos hacia atrás, sólo la obesidad (TR 0,088; 95% IC, 1,732-45,514; P 0,009) y el tamaño del defecto (TR 0,154; 95% IC, 1,311-1,826; P = 0,001) fueron confirmados como factores predictivos para la recidiva.
• TABLA 4: Recidivas globales: análisis univariado de las variables demográficas, clínicas y perioperatorias
Comentarios
La primera reparación laparoscópica de una eventración (RLE) fue efectuada por LeBlanc y col. [13], en 1993. Desde entonces se han publicado varias series personales para demostrar que ese abordaje puede ser aplicado a prácticamente todas las hernias de la pared abdominal. Incluso hay algunos meta-análisis que concluyeron en que la RLE es preferible a la cirugía abierta, en lo que atañe a las complicaciones, tiempo operatorio, estadía hospitalaria y retorno a la actividad normal (esto es, tiene todas las ventajas del abordaje mínimamente invasivo). Sin embargo, no se demostraron aún ventajas en relación con la tasa de recidivas, que es el objetivo final de ese tipo de cirugía [1-3,13-18]. En la literatura, la tasa de recidiva oscila entre el 1% y el 20% y generalmente ocurre en el primer año después de la cirugía [14-19]. La experiencia de los autores del presente trabajo recomienda una evaluación completa durante el seguimiento, al menos a los 2 años, especialmente en las eventraciones mayores de 15 cm, en las que las recidivas pueden exceder el 40%.
La RLE tiene ciertos puntos de controversia, tales como el método de fijación de la malla, la elección del tipo de malla, la necesidad del solapamiento, las indicaciones para la técnica y otros. El tamaño del defecto es otro punto a considerar cuando se decide ese abordaje: ¿existe un límite en el tamaño para indicar el abordaje laparoscópico con garantía razonable? Hay pocas referencias sobre esa cuestión en la literatura y, hasta donde llega el conocimiento de los autores, no hay ningún estudio específico que analice el tamaño como un criterio de riesgo en ese tipo de cirugía. Las pocas publicaciones existentes hasta hoy presentan alguna forma de defecto metodológico: naturaleza retrospectiva de los datos, que lleva a múltiples desvíos [19-21]; inclusión de varios tipos diferentes de hernias (umbilical, epigástrica, de Spiegel, periostomal, etc.) [22,23]; tamaño pequeño de la muestra [20,23]; evaluación limitada o inadecuada del seguimiento alejado [20,23,24]; inadecuada definición del tamaño del defecto [20,22,25]; abordaje estadístico usando análisis univariado en lugar de multivariado, que podría ser la mejor forma de determinar los factores de riesgo para las recidivas; etc (Tabla 5). Los resultados son también dispares para el tamaño del defecto: Bencini y col. [21] y Luijendijk y col. [25], no encontraron relación con la recidiva, pero Lahon y col. [20] y Heniford y col. [24], sí lo hicieron, aunque el primero con una medición indirecta, bastante poco confiable, del tamaño (tamaño de la malla). Como puede verse, los problemas en el diseño del estudio y en las definiciones usadas para la variable tamaño, son 2 factores que podrían explicar por qué nadie ha sido capaz de mostrar significativamente la utilidad de esa variable como predictor en la RLE. La inclusión de un número grande de hernias primarias puede influenciar los resultados, porque usualmente son pequeñas, no variables y con pocas probabilidades de recidivar. Los autores de este trabajo eliminaron esas hernias de la serie para evitar ese posible error. El tamaño del defecto puede ser cuantificado directamente (diámetro o superficie) o indirectamente (tamaño de la malla). Esta última opción es insegura, porque está determinada por el proveedor. Este estudio evaluó el tamaño directamente y comparó 2 posibilidades de cuantificación: diámetro y superficie. Los resultados revelan, con significación estadística, que el tamaño del defecto de la eventración (diámetro y superficie) es un factor pronóstico asociado con la recidiva, más el diámetro desde un punto de vista estadístico. Las curvas ROC basadas en el diámetro y el área, no difirieron significativamente.
Algunos investigadores han recomendado usar el abordaje abierto en pacientes con eventraciones que miden de 10 a 15 cm y reservar el abordaje laparoscópico para aquellas cuyos defectos tienen menos de 10 cm [26,27]. La tasa de recidiva para esas grandes eventraciones con la cirugía abierta oscila en la literatura entre el 3% y el 50%, dependiendo de la técnica empleada y de la experiencia del cirujano (técnica en un plano, 2-23%; infraaponeurótica, 2-23%; supraaponeurótica, 44%) [26-32]. Bageacu y col. [19], sugieren que los pacientes con eventraciones de más del 10 cm, no parecen ser buenos candidatos para la cirugía laparoscópica. En ese grupo de pacientes, puede ser necesario modificar la técnica laparoscópica, para ser capaz de garantizar una tasa de recidiva similar a la de la reparación abierta, mediante el aumento del solapamiento de la malla y mejorando la fijación con suturas transabdominales cada 4-6 cm. Hasta ahora, no han existido bases estadísticas para apoyar esa consideración. El presente estudio muestra que el tamaño predice la recidiva y recomienda reservar la técnica laparoscópica para las eventraciones que no exceden los 10 cm en tamaño, en las que encuentra su mejor uso. Si se delimitan las indicaciones para el abordaje laparoscópico, de acuerdo con el tamaño del defecto en los pacientes con eventraciones, se podría mejorar la tasa de recidivas en relación con el abordaje abierto, que es el objetivo final de este tipo de cirugía. Se necesitan futuros estudios comparativos para probar o desmentir la superioridad de la técnica laparoscópica versus la abierta, en los pacientes con eventraciones mayores a 10 cm y con alto riesgo de recidiva.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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