Resumen parte II.
Un trabajo aleatorizado sobre la orientación ecográfica en tiempo real vs el abordaje según las marcas anatómicas para la cateterización de la vena subclavia mostró que la ecografía aumenta el éxito del procedimiento y disminuye las complicaciones.

La pesquisa del síndrome confusional es habitual en la UCI. Sin embargo, cuando los investigadores compararon la opinión de especialistas con los resultados del Confusion Assessment Method para la UCI (CAM-ICU), herramienta de pesquisa administrada por enfermeras, ésta resultó poco sensible e inadecuada para identificar la confusión.

Las infecciones intrahospitalarias continúan en aumento en la UCI. Un estudio aleatorizado sobre la vigilancia activa y el mayor empleo de precauciones de barrera no mostró disminución significativa de las infecciones  y sí poco cumplimiento del lavado de manos.

Aunque la concentración de procalcitonina brinda una orientación eficaz para disminuir el empleo de antibióticos en algunos ámbitos, los datos de un estudio aleatorizado que empleó la concentración de procalcitonina para estimular la ampliación de la cobertura ATB fueron negativos.

Cuidados intensivos

La orientación por ecografía en tiempo real mejora la velocidad de la cateterización de la vena subclavia y disminuye las complicaciones
Real-Time Ultrasound Guidance Improves the Rate of Subclavian Vein Cannulation and Decreases Complications
Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, et al. Real-time ultrasoundguided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: a prospective randomized study. Crit Care Med. 2011;39:1607-12. [PMID: 21494105]

Antecedentes
La orientación ecográfica para el acceso venoso central se está convirtiendo en la norma asistencial para los abordajes a través de la yugular interna. No obstante, la vena subclavia se emplea más frecuentemente en la UCI y genera menos infecciones. Aunque complicaciones como el neumotórax y la punción arterial son más frecuentes con este método que con el abordaje a través de la yugular interna, la orientación por ecografía para colocar estas vías no es habitual.

Datos
Este estudio prospectivo aleatorizado comparó la orientación por ecografía en tiempo real con la técnica de las marcas anatómicas para el acceso a la vena subclavia en 463 pacientes que recibían respiración asistida en una UCI. Tras excluir a los pacientes no idóneos, quedaron 401 participantes. En éstos, la tasa de cateterización de la vena subclavia fue significativamente mayor en el grupo de ecografía que en el grupo que empleaba la técnica de las marcas anatómicas (100% vs. 87,5%; P < 0,05), mientras que el número de intentos y el tiempo para lograr el acceso seguro fueron significativamente menores en el grupo de las marcas anatómicas que en el de la ecografía (1,1 vs 1,9 intentos y 26,8 vs. 44,8 segundos, respectivamente), como así también la tasa global de complicaciones.

Advertencias
Todas las vías fueron colocadas por médicos con más de seis años de experiencia, quienes señalaron que el método de la ecografía era complejo. La técnica de las marcas anatómicas incluyó la ecografía de la zona infraclavicular para descartar la trombosis. Esto probablemente aumentó los buenos resultados del grupo de las marcas anatómicas, reduciendo así la ventaja de la ecografía.

Consecuencias
Estudios anteriores que mostraron el beneficio significativo del acceso a la yugular interna orientado por ecografía cambiaron considerablemente la práctica clínica. Este estudio demuestra que la orientación por ecografía en tiempo real brinda un beneficio similar, lo que sugiere que la técnica se debe incorporar a la práctica cuando se dispone de ecografía. Cabe observar que el método con ecografía para el acceso a la subclavia fue considerado complejo por médicos experimentados, de modo que trasladarlo a otras UCI puede exigir más práctica.

La prueba cam-icu es menos sensible y específica para la atención clínica que en el ámbito de la investigación
The CAM-ICU Is Less Sensitive and Specific in Routine Care Settings Than in Research Settings
van Eijk MM, van den Boogaard M, van Marum RJ, et al. Routine use of the Confusion Assessment Method for the intensive care unit: a multicenter study.
Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:340-4. [PMID: 21562131]

Antecedentes
El síndrome confusional se produce en hasta el 89% de los pacientes en la UCI y se asocia con aumento de la morbimortalidad, pero a menudo no se lo diagnostica. Muchas recomendaciones aconsejan pesquisar la confusión entre los pacientes de la UCI y para ello se dispone de varias herramientas. Una de ellas es el método de evaluación de la confusión (Confusion Assessment Method, CAM- ICU), que es fácil de administrar, sensible y específico. Este estudio prospectivo se efectuó para determinar la capacidad diagnóstica de la prueba CAM-ICU empleada por la enfermera en la práctica habitual de la UCI.

Datos
Grupos de tres especialistas cada uno evaluaron a 282 pacientes en 10 UCI y el diagnóstico de estos grupos se comparó con las evaluaciones CAM-ICU efectuadas por enfermeras a la cabecera del paciente.

Los grupos de especialistas fueron multidisciplinarios e incluyeron a psiquiatras, geriatras y neurólogos con gran experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con delirio. De los 282 pacientes, 101 estaban en coma y fueron excluidos del análisis. Los especialistas diagnosticaron síndrome confusional en 75 de los 181 pacientes no comatosos. El CAM-ICU identificó confusión en 35 de 75 pacientes; su sensibilidad y especificidad fue del 47% y el 98%, respectivamente. El valor pronóstico positivo fue del 95% y el valor pronóstico negativo fue del 72%. La sensibilidad fue mayor en los tres centros donde el CAM-ICU se empleaba habitualmente.

Advertencias
No se controló a las enfermeras cuando efectuaban la prueba CAM-ICU, por lo que quizás no se haya administrado correctamente; sin embargo, las enfermeras tenían experiencia y trabajaban en centros con antecedentes de emplear esta herramienta.

Consecuencias
Reconocer el síndrome confusional en pacientes graves es importante y se mostró que la CAM-ICU es una herramienta de pesquisa muy sensible y específica en el ámbito de la investigación. No obstante, no fue tan sensible ni específica en este estudio de la práctica cotidiana. Estos datos hacen hincapié en la necesidad de que los resultados de esta herramienta se interpreten con cautela. Quizás sea necesario emplear otros métodos, como la consulta con especialistas cuando se pesquisa la confusión en los pacientes de la UCI.

Un programa de vigilancia activa y aumento de las precauciones de barrera no disminuyó la transmisión de bacterias resistentes
A Program of Active Surveillance and Increased Barrier Precautions Did Not Decrease the Transmission of Resistant Bacteria
Huskins WC, Huckabee CM, O’Grady NP, et al; STAR*ICU Trial
Investigators. Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care.
N Engl J Med. 2011;364:140718. [PMID:21488763]

Antecedentes
A pesar de enormes esfuerzos para erradicar el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y el Enterococcus resistente a la vancomicina (ERV) en la UCI, ambos siguen causando morbimortalidad significativa.

Datos
En este trabajo por grupos, aleatorizado, se estudiaron más de 9000 ingresos a 18 UCI para comparar el efecto de una intervención sobre la incidencia de la colonización y la infección por SARM y ERV. Esta intervención consistió en la vigilancia activa y el mayor empleo de precauciones de barrera que en la práctica habitual (control). Los profesionales sanitarios de las UCI tuvieron acceso a los resultados de los cultivos, fueron capacitados en la intervención y se les informó sobre el empleo de guantes durante la primera fase del estudio. En ambos grupos había monitores que observaban al azar los contactos entre profesionales y pacientes. Las tasas de colonización o de infección por SARM y ERV no fueron significativamente diferentes entre los grupos de pacientes. Aunque este resultado es decepcionante, el empleo de precauciones de barrera fue mayor en las UCI en las que se efectuó la intervención.

Sin embargo, cuando se especificaron las precauciones de contacto en las UCI donde se realizó la intervención, se emplearon guantes y camisolines sólo para el 82% y el 77% de los contactos, respectivamente y sólo el 69% de los profesionales se lavaron las manos después del contacto. Los datos correspondientes a las UCI de control fueron el 72% para los guantes, el 59% para los camisolines y el 59% para el lavado de manos.

Advertencias
En el grupo que recibió la intervención, pasaron unos cinco días entre la obtención del cultivo y sus resultados. Durante ese lapso, todos los pacientes debían ser atendidos con guantes y la transición a precauciones de contacto (que incluyen el empleo de camisolines) sólo se efectuó cuando los cultivos eran positivos. El cumplimiento de las precauciones de barrera fue menor que lo anticipado. Estos dos factores podrían haber limitado la eficacia de la intervención.

Consecuencias
Estos resultados son muy preocupantes. Una de las cosas más importantes que los profesionales sanitarios pueden hacer para prevenir las infecciones intrahospitalarias es lavarse las manos. Sin embargo, aún en el contexto de un estudio clínico bien diseñado, los profesionales efectuaron el lavado de manos muy por debajo del 100% de las veces.

La concentración de procalcitonina no es útil para orientar el aumento de la antibioticoterapia
Procalcitonin Levels Are Not Useful for Guiding the Escalation of Antibiotic Therapy
Jensen JU, Hein L, Lundgren B, et al; Procalcitonin And Survival
Study (PASS) Group. Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial.
Crit Care Med. 2011; 39:2048-58. [PMID: 21572328]

Antecedentes
La concentración de procalcitonina aumenta cuando hay infección bacteriana y parece estar en relación con la gravedad de la infección, mientras que su disminución se asocia con la resolución de la infección. Por ello podría ser un indicador valioso para emplear en algoritmos de la administración de antibióticos (ATB).

Hasta ahora se han empleado los valores de procalcitonina para indicar cuándo disminuir o suspender la antibioticoterapia, pero no evaluó si la concentración de procalcitonina se puede emplear para orientar la intensificación de la antibioticoterapia.

Datos
Este estudio aleatorizado, controlado, efectuado en la UCI de 9 hospitales, incorporó 1200 pacientes. Se los asignó aleatoriamente al grupo procalcitonina, en el que los valores de procalcitonina se empleaban para un algoritmo de aumento de los ATB e intensificaban los estudios diagnósticos o un grupo con normas asistenciales habituales que recibió antibioticoterapia según las recomendaciones internacionales. La concentración de procalcitonina se midió diariamente.

Como cabía esperar, el empleo de ATB de amplio espectro aumentó en el grupo procalcitonina y este grupo recibió ATB durante más tiempo en la UCI (6 vs. 4 días); no obstante, la mortalidad fue similar en ambos grupos. Los pacientes del grupo procalcitonina recibieron respiración asistida durante más tiempo, tuvieron más días de hospitalización en la UCI y tuvieron más evidencia de disfunción renal prolongada que el grupo de control. La sensibilidad de la procalcitonina para la infección fue baja (alrededor del 59%).

Advertencias
El estudio se efectuó en un solo país, Dinamarca, que tiene baja prevalencia de bacterias resistentes. Los resultados quizás serían diferentes en una población con alto nivel de resistencia a los ATB.

Consecuencias
La concentración de procalcitonina no es útil para orientar el aumento de la antibioticoterapia en pacientes graves.

Los agonistas β2 intravenosos no disminuyeron la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda
Intravenous 2-Agonists Did Not Decrease Mortality in Patients With ARDS
Gao Smith F, Perkins GD, Gates S, et al; BALTI-2 study investigators.
Effect of intravenous β2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial.
Lancet. 2012;379:229-35. [PMID: 22166903]

Antecedentes
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por inflamación y edema alveolar intensos. El tratamiento con agonistas β2 disminuye la inflamación y aumenta el transporte de sodio y la reabsorción del líquido alveolar en modelos con animales. En un pequeño estudio en seres humanos, la administración de agonistas β2 intravenosos redujo la acumulación de líquido pulmonar. Estos datos sugieren que los agonistas β2  podrían ser un nuevo tratamiento importante para el SDRA. Este estudio aleatorizado, controlado con placebo, de salbutamol intravenoso incorporó 1334 pacientes con SDRA en Gran Bretaña.

Datos
El criterio principal de valoración fue la mortalidad a 28 días. Los criterios de valoración secundarios fueron la mortalidad en la UCI y en el hospital, los días sin respirador, los días sin insuficiencia orgánica, la duración de la estadía en la ICU y en el hospital y los efectos secundarios, como la taquicardia y las arritmias. Se recomendó ventilar a todos los pacientes con una estrategia protectora de los pulmones con presión positiva de fin de espiración apropiada y emplear una estrategia conservadora con respecto a los líquidos.

Se incorporaron 324 pacientes. El estudio se suspendió tras el segundo análisis provisional, que mostró una mortalidad significativamente mayor en el grupo salbutamol que en el grupo control (34% vs. 23%), con un riesgo relativo para muerte de 1,47. En relación con los pacientes del grupo control, los del grupo salbutamol tuvieron menos días sin respirador (8,5 vs. 11,1 días) y menos días sin insuficiencia orgánica (16,2 vs 18,5 días). El salbutamol se asoció también con arritmias, taquicardia y acidosis láctica.

Advertencias
La mortalidad fue menor que lo previsto en el grupo placebo. Además, no hubo exigencias estrictas para el tratamiento de apoyo de los pacientes y el salbutamol se administró en una única dosis predefinida.

Consecuencias
Los agonistas β2 no se deben emplear como tratamiento habitual del SDRA.

Los supervivientes del daño pulmonar agudo sufren secuelas a largo plazo
Survivors of Acute Lung Injury Have Long-Term Sequelae
Herridge MS, Tansey CM, Matte ´ A, et al; Canadian
Critical Care Trials Group. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med. 2011;364:1293-304. [PMID: 21470008]

Antecedentes
Durante la última década aumentó el interés acerca de las secuelas físicas y emocionales de la enfermedad grave. En este estudio prospectivo, longitudinal, a 5 años, se evaluó el deterioro físico, mental y de la calidad de vida de 109 supervivientes del SDRA.

Datos
Se evaluó a los pacientes 3, 6 y 12 meses y 2, 3, 4 y 5 años después de su alta de la UCI. Se les efectuó una entrevista, examen físico y exámenes complementarios, como la función pulmonar, una caminata de 6 minutos, radiografía de tórax y el relevamiento de salud Short Form-36 Health Survey. También se obtuvieron datos para determinar el empleo de servicios sanitarios y su costo. La función pulmonar fue casi normal en los pacientes 1 año después del alta de la UCI y no se deterioró durante los 5 años del estudio.

Sin embargo, la mediana de la distancia que caminaron en 6 minutos fue significativamente inferior (el 76% de lo pronosticado) que en pacientes de control emparejados, aún a los 5 años. Los componentes físicos del Short Form-36 Health Survey fueron también menores que lo normal a los 5 años. Aunque las puntuaciones de los componentes mentales fueron casi normales a los 5 años, el 51% de los pacientes tuvieron por lo menos un episodio de depresión. El 77% de los pacientes pudieron a la larga volver al trabajo. Las entrevistas demostraron que la recuperación del SDRA generó una carga considerable para los que atienden al paciente y/o los familiares.

Advertencias
Aunque hasta donde sabemos éste es el estudio de supervivientes del SDRA más grande y exhaustivo, sólo 83 de los 109 pacientes originales estuvieron disponibles para el seguimiento al año y sólo 64 a los 5 años. La mediana de edad de los pacientes fue 45 años al año y 44 a los 5 años. Sólo el 8% de los pacientes sufría una enfermedad pulmonar previa.

Consecuencias
Incluso las personas jóvenes y previamente sanas que sobreviven al SDRA sufren limitaciones persistentes 5 años después del alta de la UCI. Conocer esas limitaciones puede facilitar el desarrollo de estrategias para prevenir o mejorar algunas de ellas. Los esfuerzos actuales para la movilización temprana, el análisis cuidadoso de los riesgos y los beneficios de los corticoides y las estrategias para disminuir el estrés psicológico en la UCI podrían contribuir a mejorar los resultados a largo plazo.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Referencia
1. Celli B, Decramer M, Leimer I, Vogel U, Kesten S, Tashkin DP. Cardio-vascular safety of tiotropium in patients with COPD. Chest. 2010;137:20-30.
[PMID: 19592475]