Introducción

El fenómeno que está revolucionando la ortodoncia es la incorporación del paciente adulto a nuestras consultas, haciendo que los ortodoncistas no centremos ya nuestra actividad clínica de forma exclusiva en el niño y el adolescente, y auguremos casi el nacimiento de la ortodoncia geriátrica.

Por otra parte, también va aumentando  el número de pacientes infantiles  y adolescentes con problemas  dentofaciales muy complejos, como  los fisurados (Figura 1) y los que  sufren síndromes generales con  afectación craneofacial, que hasta  hace pocos años no se consideraban  candidatos para un tratamiento de  ortodoncia, y que hoy buscan con  fundada esperanza una solución

Todo ello ha hecho que se imponga  como una exigencia ineludible el  concepto de interdisciplinaridad  en el trabajo del ortodoncista. Los  ortodoncistas necesitamos la colaboración  de otros expertos para  poder resolver adecuadamente muchas  maloclusiones y deformidades  dentofaciales, pero además podemos  contribuir a que nuestros colegas  periodoncistas, implantólogos,  prostodoncistas, cirujanos maxilofaciales,  etc., puedan realizar mejor  su propio trabajo.1 

Ortodoncia y periodoncia
Dada la creciente demanda por  parte de los pacientes, que conocen  y padecen las limitaciones funcionales  y estéticas que implica la  destrucción periodontal, el ortodoncista  tiene que estar capacitado para  solucionar este tipo de casos con la  máxima garantía de éxito.1 

La estética dentofacial es de gran  interés en la población adulta, lo  que incrementa la demanda de  tratamiento ortodóntico. En este  grupo de pacientes, el principal  factor de motivación es el deseo  de mejorar su apariencia dental.  Se debe dar atención especial al  estado periodontal debido a que  son más susceptibles. La enfermedad  periodontal y sus secuelas  como la formación de diastemas o  la pérdida dental, por lo general,  traen problemas  estéticos y funcionales La enfermedad periodontal presenta  usualmente movilidad dental,  migración,  formación de espacios  y recesión gingival. El tratamiento  ortodóntico debe iniciarse únicamente  después de controlar la  inflamación.2 

Contraindicaciones al  tratamiento de ortodoncia 

1. Persistencia de una enfermedad  activa a pesar de los procedimientos  adecuados.3
 2. Gingivitis. Los movimientos  dentales exacerban el problema  periodontal, por una desviación  en la posición de la placa bacteriana  hacia la región subgingival,  aumentando el índice de pérdida  de inserción periodontal y alterando  la morfología ósea.3 
3. Pérdida ósea excesiva, raíces cortas,  reabsorciones radiculares.4
4. Imposibilidad de retención de  dientes  después del tratamiento. 4 
5. Paciente no colaborador4 
6. Anclaje insuficiente4 
7. Enfermedades sistémicas avanzadas4 
8. Movimientos dentarios hacia  entornos desfavorables4 
9. Dudas en cuanto a la mejoría  periodontal, tras el movimiento  dentario.4 

Planificación del tratamiento  ortodóntico periodontal
En pacientes  susceptibles a la enfermedad  periodontal,  el tratamiento  previo es prioritario. Luego de tres  a cuatro meses, el periodoncista  determinará  si el paciente se encuentra  estable periodontalmente  para iniciar la ortodoncia.5 

La terapia periodontal puede ser clasificada  en quirúrgica y no quirúrgica.  El tratamiento no quirúrgico  incluye motivación del paciente,  control de placa, raspaje supra y  subgingival, y alisado radicular.6  La cirugía periodontal encierra una  serie de procedimientos quirúrgicos  que buscan prevenir o corregir  defectos de origen anatómico, de  desarrollo, traumáticos o inducidos  por placa bacteriana que afectan la  encía, la mucosa o el hueso alveolar.  Los procedimientos de cirugía  periodontal se utilizan para hacer  aumentos gingivales, coberturas  radiculares, aumento de rebordes  edéntulos, tratamiento de frenillos,  preservar la encía adherida,  aumento y exposición de la corona  clínica.7,8 

Secuencia del tratamiento  ortodóntico periodontal 5 
• Fase preliminar: exodoncias, urgencias,  etc.

• Fase 1 o inicial: tratamiento periodontal  no quirúrgico. 

• Fase 2 o quirúrgica periodontal.  No se puede pasar a ninguna otra  etapa si la fase 1 no está cumplida,  vale decir: enfermedad periodontal  controlada y no activa. 

• Terapia periodontal de soporte.  En pacientes con antecedentes de  enfermedad periodontal especialmente  agresiva y sometidos a una  terapia ortodóntica activa se debe  incluir una terapia periodontal de  soporte de alta frecuencia. 

• Terapia ortodóntica 

• Reevaluación periodontal, contención  ortodóntica y estabilización  oclusal, terapia periodontal  de soporte. 

Ortodoncia y endodoncia
Está ampliamente demostrado  que los traumatismos dentales son  frecuentes en los pacientes que  presentan determinados tipos de  deformidades dentofaciales. Entre  las maloclusiones implicadas en la  etiología de los traumatismos dentarios  ha destacado la proinclinación  de los incisivos superiores con  resalte superior a 6mm.9

No hay que olvidar que, en determinadas  circunstancias, las fuerzas  aplicadas en los tratamientos de  ortodoncia son por sí mismas capaces  de desencadenar patología  pulpar y, sobre todo, reabsorciones  radiculares, un hecho que exige  con frecuencia la consulta con el  endodoncista.10  Los cuatro parámetros oclusales que  mejor predicen el riesgo de lesión  traumática dental, junto con sexo  masculino, son:1  a) El tamaño del espacio interlabial  en reposo  b) La inclinación de los incisivos  superiores con respecto al plano  facial  c) La distancia entre el borde incisal  superior y el límite superior del  espacio interlabial (labio superior  corto)  d) El resalte aumentado.

Tratamiento ortodóntico  de dientes con endodoncia  después de un traumatismo 

En estas circunstancias el ortodoncista  debe plantearse varias  cuestiones:1 

• Cuando un paciente joven ha  sufrido la necrosis pulpar postraumática  de un diente que  conserva todavía el ápice abierto  ¿los movimientos ortodónticos  pueden interferir con el éxito de  la apexificación? 

En este sentido, diversos autores han  comunicado que los fenómenos de  reabsorción y reposición de hueso  que producen las fuerzas ortodónticas  no interfieren con la formación  de la barrera apical, ni favorecen  la reabsorción radicular.

Indudablemente,  los dientes inmaduros  que se han sometido a este tipo de  tratamiento de conductos muestran  una mayor fragilidad y tienen más  riesgo de fractura radicular. 

• ¿Perjudica la ortodoncia a los dientes  endodonciados maduros? Si el tratamiento de conductos ha  sido adecuadamente realizado, no  existe  patología residual, la obturación  apical es perfecta y no permanecen  en la corona puntos abiertos que  faciliten la penetración de bacterias,  el riesgo de reabsorción es menor  incluso que en un diente sano.

• ¿Cómo actuar si el traumatismo se  produce durante el tratamiento de  ortodoncia?  Antes se recomendaba posponer  el sellado tridimensional hasta  finalizar la ortodoncia, pero actualmente  se aconseja completar la  endodoncia.10 

Relación ortodoncia-endodoncia 
Patología endodóntica posiblemente  desencadenada (o agravada)  por la ortodoncia:10
• Reabsorciones radiculares que  se desarrollan o se agravan en el  curso de un tratamiento de ortodoncia. 

• Necrosis pulpares sin un antecedente  traumático conocido que  se producen en el curso de un  tratamiento de ortodoncia