Autores:
Mária Helga, Moreno Carolina, Calligaris María, Valtorta Federico
Servicio de Clínica Médica. Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (HECA). Rosario. Argentina.
 

Mujer de 44 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales e hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, que acudió al servicio de emergencias de nuestro hospital por un cuadro de 12 hs. de evolución caracterizado por disfagia no selectiva de curso progresivo. Refería astenia y debilidad muscular que empeoraba con el ejercicio de tres meses de evolución.

Examen físico: vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, con buen estado nutricional, hemodinámicamente y ventilatoriamente estable. Afebril. Presentaba disartria y sialorrea. Fuerza conservada en miembros superiores e inferiores con fatigabilidad tras movimientos repetitivos. Reflejos osteotendinosos hiperrefléxicos. Paresia del músculo recto externo derecho y ptosis palpebral izquierda con mejoría posterior a la aplicación local de hielo.


Fig. 1:  Paresia del músculo recto externo derecho y ptosis palpebral izquierda

Fig. 2.: Aplicación de hielo


Fig. 3: Resultado luego de la aplicación de hielo

Laboratorio de ingreso: hematócrito 35%, hemoglobina 10.5 g/dl (VCM 70, HCM 21, IDE 21%), glóbulos blancos 10600 cél./mm³, plaquetas 370000 cél./mm³, glucemia 130 mg/dl, creatininemia 0,9 mg/dl. Anticuerpos anti-nucleares y factor reumatoide  no reactivos. Proteínas totales 7,8 g/dl, albúmina 4,09 g/dl, α1-globulina 0,23 g/dl, α2-globulina 0,71 g/dl, β2-globulina 1,12 g/dl, gammaglobulinas 1,65 g/dl. Tirotrofina 2,7 uUI/ml, T4 libre 0,97 mg/dl.  Anticuerpos Antirreceptor de Acetilcolina (ACRA) 0,33 nmol/l (rango de normalidad: 0-50 nmol/l).

Radiografía de tórax: índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados parenquimatosos y fondo de sacos costofrénicos libres.

La tomografía computada (TC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de cráneo fueron normales. Se solicitó TC de tórax con contraste.

Diagnósticos Presuntivos
• Síndrome de Miller Fisher
• Miastenia Gravis
• Tumor de Pancoast
• Síndrome de Fatiga Crónica

 Resolución:

En la TC de tórax con contraste endovenoso se evidenció imagen compatible con timoma, interpretándose el cuadro clínico como Miastenia Gravis (MG). Se inició tratamiento con piridostigmina y prednisona (Figura 1).

Tras una adecuada respuesta inicial la paciente comenzó con dificultad respiratoria. Se decidió instaurar tratamiento endovenoso con Inmunoglobulina obteniéndose una respuesta parcial. Por empeoramiento clínico se inició plasmaféresis sin respuesta. Por parámetros compatibles con insuficiencia ventilatoria se instauró asistencia respiratoria mecánica, falleciendo finalmente por shock séptico.

Figura 1. Tomografía computada de tórax