Podemos definir la membrana epirretiniana como crecimiento fibrocelular sobre la superficie de la retina que causa fuerzas tangenciales que deforman la arquitectura retiniana. Los pacientes experimentan distorsión, visión borrosa o pérdida de la binocularidad. En la primera etapa, algunos pacientes pueden ver deteriorada la función visual central, lo que no puede detectarse con los métodos convencionales para medir la agudeza visual. Generalmente, se recomienda la cirugía a los pacientes con marcada distorsión y deterioro visual.
El procedimiento quirúrgico para la membrana epirretiniana tiene como objetivo mejorar o estabilizar la agudeza visual, disminuir la metamorfopsia y restaurar la anatomía macular. La pérdida irreversible de fotorreceptores detectada mediante tomografía de coherencia óptica (TCO) sirve para predecir un mal resultado visual en ojos con membrana epirretiniana.
Un estudio anterior demostró que la vitrectomía favorece a pacientes con membrana epirretiniana con una visión preoperatoria relativamente buena. Esto evita la progresión del daño a los fotorreceptores y preserva la visión en excelente estado. Sin embargo, el desarrollo acelerado de cataratas post-vitrectomía en ojos fáquicos impide la evaluación precisa de la mejora visual postoperatoria. Por lo tanto la faco-vitrectomía es esencial en ojos fáquicos con membrana epirretiniana para lograr la mejora de la agudeza visual a largo plazo.
Consideramos que se trata del primer estudio que evalúa los resultados visuales de este tipo de pacientes en los que se realizó cirugía combinada.
Pacientes y métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo de 120 ojos con agudeza visual preoperatoria de 6/60 o más. El valor logMAR preoperatorio se utilizó para clasificar el procedimiento quirúrgico: 0,3 para cirugía precoz, 0,4 o 0,5 cirugía media y 0,6 cirugía tardía de membrana epirretiniana. Los pacientes fueron pseudofáquicos al momento de la vitrectomía o se sometieron a faco-vitrectomía para tratar la membrana epirretiniana sintomática.
Estudios anteriores han mostrado resultados prometedores en la cirugía precoz para tratar membrana epirretiniana. La esclerosis nuclear disminuye la agudeza visual entre los 3 a 12 meses posteriores a la cirugía, con una disminución de 0,74 líneas Snellen por año. En otros estudios la esclerosis nuclear no permitió que se realizara un análisis preciso de la visión a largo plazo. No se ha informado anteriormente el resultado de vitrectomía o cirugía combinada en pacientes con buena agudeza visual.
La cirugía precoz mostró una mejora significativa de la agudeza visual. Estos pacientes tuvieron muy poco daño macular, lo que facilitó la rápida recuperación de la función macular. Los resultados del grupo con cirugía tardía serían levemente superiores a los del grupo medio, pero la mayor diferencia se observa con el grupo de cirugía precoz. Dicha diferencia entre los grupos es estadísticamente significativa.
La mayoría de los pacientes presentó mejora o estabilización de la visión. Las mujeres tuvieron mejores resultados postoperatorios que los hombres. Solo 4 (3,33%) pacientes presentaron menor agudeza visual luego de la cirugía. El riesgo es menor. Uno de estos pacientes padecía miopía elevada y desarrolló desgarros periféricos durante el desprendimiento del vítreo posterior intra operatorio. Otro paciente desarrolló desgarros retinianos iatrogénicos extra foveales. Ambos pacientes tuvieron una reducción de dos líneas en la agudeza visual, no pudo encontrarse la razón de dicho deterioro.
En el procedimiento se retiró la membrana limitante interna en todos los casos, con tinción azul para asegurarnos la completa separación de todo el tejido fibrocelular de la mácula. Si solo se retira la membrana epirretiniana pueden quedar células residuales que permitan la proliferación. En ninguno de los casos estudiados hubo proliferación recurrente de la membrana epirretiniana.
Se demostró que la cirugía precoz para casos de membrana epirretiniana es segura en pacientes cuidadosamente seleccionados, preferentemente quienes padecen desprendimiento del vítreo posterior y son sintomáticos. Existe escaso riesgo de deterioro de la visión, un porcentaje similar de riesgo fue informado en estudios anteriores.
La metamorfopsia que se produce en ojos con membrana epirretiniana es responsable del deterioro visual. Los controles normales de agudeza visual no muestran los síntomas que padecen los pacientes con membrana epirretiniana en su primera etapa, tales como distorsión, visión borrosa y micropsia. Debería implementarse un cuestionario para poder evaluar la dimensión de la discapacidad visual de estos pacientes.
Los pacientes con buena visión y patología ocular leve, en general, no son considerados candidatos para la cirugía vítreo-retiniana. El presente estudio destaca el poco riesgo de pérdida visual después de la vitrectomía para tratar membrana epirretiniana en ojos con buena agudeza visual preoperatoria. Esto no implica que todos los pacientes con visión 6/9 y 6/12 asociada con membrana epirretiniana deberían ser operados. Sin embargo, dado el avance en el instrumental y técnicas quirúrgicas, el método conservador y limitante de vitrectomía para pacientes sintomáticos debe ser reconsiderado.
Conclusiones:
Se llegó a la conclusión de que la cirugía precoz está asociada con un valor LogMAR menor (es decir mejor). La vitrectomía para membrana epirretiniana sintomática es beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados ya que conserva una excelente visión y permite la rápida rehabilitación visual.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.