La Heart Rhythm Society (HRS) publicó una lista con los tratamientos y procedimientos específicos relacionados con las arritmias que no son siempre necesarios. Este listado forma parte de la iniciativa Choosing Wisely ®, que desde 2012 se ha propuesto advertir acerca de ciertos test y procedimientos cuya utilización no se encuentra respaldada por investigación clínica rigurosa.
Estas recomendaciones fueron elaboradas luego de meses de trabajo cuidadoso de revisión de la evidencia disponible utilizando las fuentes validadas acerca las opciones de tratamiento y gestión de diferentes patologías. Los tópicos finales seleccionados se someten a la votación de un sub-comité y a su aprobación final.
Las cinco recomendaciones finales de la Heart Rhythm Society son las siguientes (con sus fundamentos).
| 1. No implantar un marcapasos a pacientes asintomáticos con bradicardia sinusal en ausencia de otras indicaciones. |
Mientras que el implante de un marcapasos está claramente indicado en pacientes con disfunción sinusal sintomática, no hay evidencias claras de que un marcapasos beneficie a personas asintomáticas con bradicardia sinusal si no tienen otras razones para ese procedimiento ni requieren de resincronización ventricular.
Aunque el implante de un marcapasos es un procedimiento quirúrgico de un relativo bajo riesgo, como cualquier operación, tiene riesgos y costos. Por otro lado, la estimulación inapropiada persistente del ventrículo derecho tiene efectos peligrosos sobre la función cardíaca.
Las guías actualmente vigentes formulan recomendaciones en contra del implante de marcapasos en este grupo de pacientes en los cuales los riesgos superan a los beneficios (Clase III, contraindicado).
| 2. No implantar cardio-desfibrilador (CDI) para prevención primaria de la muerte súbita en pacientes en clase funcional IV de la NYHA que sean candidatos a trasplante cardíaco, dispositivo de asistencia del VI o resincronización ventricular. |
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva severa (Clase IV / NYHA) que no son elegibles para terapias avanzadas como dispositivos de asistencia circulatoria, resincronización o trasplante, tienen una mortalidad extremadamente elevada, no han sido incluidos en las investigaciones sobre prevención primaria con CDI.
Las guías vigentes hacen una recomendación en contra (Clase III, contraindicado) acerca del implante de CDI en esta clase de enfermos.
| 3. No implantar cardio-desfibrilador (CDI) para prevención primaria de la muerte súbita en pacientes con baja probabilidad de supervivencia de al menos un año debido a comorbilidades no cardíacas. |
Porque la meta explícita de la prevención primaria de la muerte súbita mediante el implante de un CDI es prevenir la muerte por arritmias ventriculares en pacientes con una expectativa de vida razonable. Las guías actuales formulan recomendaciones en contra (Clase III, contraindicado) de implante de CDI cuando no existe una expectativa de vida razonable por enfermedades no cardíacas de al menos un año.
| 4. No ablacionar el nódulo AV en pacientes con fibrilación auricular cuando los síntomas y la frecuencia cardíaca se encuentren aceptablemente controlados con un tratamiento médico bien tolerado. |
La ablación del nódulo AV y el implante de un marcapasos puede aportar beneficios en algunos pacientes cuando los síntomas o la frecuencia cardíaca no pueden ser controlados con el tratamiento médico (indicación clase IIa, puede ser considerado) o cuando exista una sospecha razonable de la posibilidad de desarrollar una miocardiopatía inducida por la taquicardia.
Sin embargo, de acuerdo a las guías vigentes, el riesgo de la ablación del nódulo AV supera a los beneficios en los pacientes que no tienen síntomas o que tienen un adecuando control de su frecuencia cardíaca con un tratamiento médico bien tolerado.
| 5. No indique drogas antiarrítmicas de la clase Ic de Vaughan-Williams como fármacos de primera línea para mantener el ritmo sinusal en pacientes con cardiopatía isquémica coronaria que hayan sufrido un infarto de miocardio. |
Las drogas clase Ic (flecainide, encainide) han demsotrado incrementar la mortalidad en pacientes después de un infarto de miocardio. Como resultado de ello, las guías de práctica clínica vigentes formulan una recomendación en contra (clase III, contraindicado) acerca del uso de estos agentes (también de propafenona porque es otro fármaco clase Ic) en pacientes con enfermedad coronaria conocida con disfunción del VI o sospecha de miocardio en riesgo isquémico.
