| Introducción |
Más del 94% de los pediatras en los Estados Unidos ahora usan historias clínicas electrónicas (HCEs).1,2 Hay menos literatura que documente el tiempo que los pediatras emplean en la HCE para su trabajo que para algunas otras especialidades. Un estudio reciente reveló que los médicos dedicaron 2 de cada 3 horas a usar la HCE o completar el trabajo de escritorio.3
Más recientemente, un estudio a gran escala de médicos de adultos reveló que dedican 16 minutos y 14 segundos por encuentro a las actividades de la HCE.4
En base a una encuesta autoadministrada a 1619 pediatras, los pediatras pasan un promedio de 3,4 horas/día documentando la atención.1 Tai-Seale y col.,5 en base a un análisis de registro de HCEs, descubrieron que los pediatras invierten 2,48 ± 1,3 horas/día utilizando la HCE.
En respuesta al tiempo que los médicos invierten utilizando su HCE, los sistemas de salud han dedicado recursos sustanciales para optimizar la HCE para mejorar la eficiencia médica.6 El uso de escribas médicos es un ejemplo de enfoque con cierto grado de éxito en reducir el tiempo de documentación.7,8 Optimizar la configuración del sistema de HCE también ha reportado beneficios.9
Los autores realizaron un análisis descriptivo multi-institucional del tiempo de uso de la HCE para documentar mejor el tiempo que los médicos de especialidades pediátricas ambulatorias dedican a realizar diversas tareas utilizando la misma.
| Métodos |
Se utilizaron datos sobre actividades en la HCE en atención ambulatoria del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 realizadas por pediatras o especialistas en adolescentes en cualquiera de las 2191 bases de datos de organizaciones de atención médica Cerner's Lights On de EE.UU.
Center´s Lights On es una colección de sistemas que monitorean la actividad del hardware y software, la funcionalidad de la aplicación clínica y otras actividades de los usuarios. Estos datos representan a casi toda la población de sitios y de médicos que utilizan HCE Cerner. Para este análisis, se resumieron datos de tiempo para cada actividad clínica realizada por ese médico.
Se realizó un análisis descriptivo utilizando entradas de registro de las HCEs resumidas reflejando módulos de software individuales y servicios ejecutados mientras el proveedor estaba usando el sistema. Se mapearon actividades y datos de tiempo para tareas clínicas específicas, como volcar documentación, realizar pedidos, revisar anotaciones históricas, etc.
Para calcular el tiempo por encuentro, se acumuló todo el tiempo activo de la HCE en cada categoría durante un período específico y luego se dividió por el número de encuentros ambulatorios que se completaron en ese período.
Se consideró que el encuentro estaba completo en la fecha y hora en que la nota estaba firmada. Se consideró para el análisis un intervalo de 1 año para reflejar más directamente el número total de encuentros. Se definió como uso de la HCE fuera del horario de atención a cualquier tiempo dedicado a su uso entre las 6:00 p.m. y 6:00 a.m. de lunes a viernes o en cualquier momento los fines de semana.
| Resultados |
El análisis incluyó datos de > 20 millones de encuentros realizados por 30.000 pediatras. Estos médicos ejercían en redes de distribución integradas (34%), hospitales regionales (30%), grupos de médicos independientes (22%), y centros médicos académicos (11%) de todo los EE.UU.
El tiempo activo total promedio por encuentro que los pediatras pasaron ??frente a la HCE fue de 16 minutos, con el 12% de este tiempo transcurriendo después de hora. El tiempo activo medio para todas las funciones de la HCE clínicamente enfocadas combinadas varió ampliamente dentro de la especialidad (P <0,001), con diferencias clínicamente significativas entre varios grupos.
La revisión gráfica representó la mayor parte del tiempo invertido, seguida de la documentación, y luego el ordenamiento. Colectivamente, estas 3 actividades representaron el 75% de la actividad de la HCE. El tiempo dedicado a la búsqueda de pacientes, programación de citas o actividades similares, representó el 9% de la actividad de la HCE.
| Discusión |
La población de médicos monitoreada representa una muestra del 44% de los pediatras de EE.UU..11 La media total activa de tiempo por encuentro para los usuarios de la HCE en todas las especialidades fue de 16 minutos, variando de 14,5 minutos (generalistas) a 30,8 minutos (reumatólogos).
Este tiempo relativamente largo de los reumatólogos no sorprendió, dada la naturaleza de sus pacientes y el volumen de enfermedades crónicas que manejan.12 Los pediatras generales utilizaron un poco más de tiempo que los cardiólogos pero menos tiempo que otros subespecialistas, como los reumatólogos. La proporción de tiempo dedicada a cada actividad fue notablemente similar entre subespecialidades.
Asumiendo que un pediatra promedio podría atender 25 pacientes por día,13,14 pasaría 6 horas y 40 minutos usando su HCE, una parte sustancial del día.
Debido a que estos médicos utilizan todos la misma HCE, la variabilidad observada debe surgir de otros factores, como las diferencias en la configuración, los detalles de implementación, la configuración de la práctica (ej., cómo el equipo divide las tareas entre ellos mismos), las opciones individuales del proveedor y factores similares.
La revisión y documentación de gráficos representa casi el 62% del tiempo de uso de la HCE.4 Los médicos dedican la mitad de este tiempo (o el 31% del tiempo total) a la revisión gráfica. Aunque no es concluyente, los estudios comienzan a revelar una asociación entre el uso de la HCE y la mejora de la adherencia a las guías15 y una menor incidencia de efectos adversos debido a errores médicos.16,17 El tiempo que los médicos dedican a la revisión gráfica puede ser una evidencia temprana de que los profesionales utilizan la HCE para mejorar la atención que brindan.
La documentación representa el 31% del tiempo pasado en la HCE y a menudo es blanco de las preocupaciones de los médicos. La documentación puede ser más difícil de delegar que algunas otras tareas, en parte porque los médicos tendrían que transmitir contenido clínico complejo a otra persona o sistema.
Adler-Milstein y Huckman20 hallaron que los médicos delegaron sólo el 16% de la documentación del examen físico y solo el 29% de la documentación de la enfermedad actual, mientras que delegaron otras tareas con más frecuencia, como registrar los signos vitales (92%) y el historial médico (82%).
Delegar estas últimas tareas puede ser más fácil porque se generan y registran directamente los datos. Delegar los hallazgos del examen físico no observados directamente por la persona a la se le delega es más complejo y requiere una verificación cuidadosa del registro de esos hallazgos.
La proporción de tiempo dedicada a usar la HCE para la atención del paciente por las diferentes subespecialidades parece ser similar. Sin embargo, dada la alta variabilidad entre especialidades, se puede concluir poco sobre las diferencias o similitudes. Reconociendo esta limitación, la larga media de tiempo dedicada a documentar y el breve tiempo medio dedicado a coordinar la atención (mensajes) son consistentes con la intuición clínica de los autores.
Los tiempos activos de la HCE por especialidad informados en este estudio pueden servir como un punto de referencia para los líderes del sistema de salud, proveedores, pagadores y responsables políticos. Los líderes del sistema de salud pueden aprovechar los datos para entender el esfuerzo requerido por los médicos para completar su trabajo y el valor de invertir en la optimización del flujo de trabajo de la HCE del médico.
Los médicos individuales pueden entender mejor su desempeño en el contexto de otros proveedores comparando su propio tiempo de uso de la HCE con los promedios de su subespecialidad y explorar oportunidades para reorganizar su práctica u obtener formación adicional según sea necesario.
Los pagadores pueden obtener información sobre el esfuerzo requerido para completar esta parte importante del trabajo de un médico cuando se utiliza una HCE y considerar ajustar sus expectativas para la captura de datos en base a los costos directos incurridos. Finalmente, los formuladores de políticas pueden tomar estos datos en cuenta al definir sus procesos de certificación de la HCE y las expectativas de captura de datos.
Los autores reconocen varias limitaciones. Primero, el estudio está centrado en una población grande pero completa de usuarios de una HCE. Aunque esto permite una consistencia analítica entre grupos, excluye categorías específicas de usuarios, como los de prácticas independientes más pequeñas o aquellos que utilizan otras grandes plataformas de HCE no incluidas.
En particular, la muestra tuvo una tasa relativamente baja de médicos identificados como especialistas en enfermedades infecciosas y pediatría general. A pesar de esta deficiencia, se observaron resultados similares a los de estudios de uso de HCE en poblaciones adultas. Por otro lado, el estudio se limitó a médicos, y en muchos sitios, los enfermeros son los proveedores de atención más ocupados. Se debe realizar trabajo adicional para evaluar el uso de la HCE por este grupo.
Debido a que los autores trataron al uso de la HCE los fines de semana y fuera de horario, se pudo haber sobrestimado la cantidad de horas en estos periodos. El análisis también depende de que el sistema de salud local clasifique correctamente los roles del profesional y las especialidades. En este estudio, se enfocaron en pediatras y médicos de adolescentes. Internacionalmente, es común que subespecialistas pediátricos atiendan pacientes en edad adulta.21
Los pacientes adultos pueden tener características únicas y problemas desconocidos para abordar, lo que puede representar un aumento de tiempo invertido en revisión de gráficos o documentación para esas especialidades. Finalmente, no se pudieron analizar las fuentes de variación, como diferencias en los procesos clínicos o configuración del software.
| Conclusiones |
En este estudio, los autores estimaron el tiempo que los pediatras y médicos de adolescentes se dedican al uso de una HCE en el entorno ambulatorio.
La proporción significativa de tiempo clínico total que dedican los profesionales a realizar tareas utilizando la HCE es significativa, y ciertamente se necesita continuar identificando y eliminando actividades innecesarias y de bajo valor en todo el flujo de trabajo del médico.
La amplia variabilidad de tiempo que los profesionales invierten en usar la HCE para atender a los pacientes dentro de cada especialidad es un hallazgo importante y justifica una investigación exhaustiva.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa