Por muitos anos, a vitamina D (vit D) foi associada exclusivamente ao metabolismo fosfocálcico e à patologia óssea.^1,2,3 No entanto, com base em análises observacionais, foi descrita a associação entre a deficiência dessa vitamina e doenças cardiovasculares.⁴

A hipertensão arterial (HAT) continua sendo a principal causa de morte evitável no mundo.⁵ Na Argentina, afeta 40,6% da população de acordo com a pesquisa realizada em 2018.⁶

A deficiência de vitamina D afeta mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo.⁷

Os valores adequados para garantir a saúde óssea devem ultrapassar 30 ng/ml (75 nmol/L).⁸ No entanto, a Sociedade Americana de Endocrinologia considera 40ng/ml como o nível ideal.⁹ Valores inferiores a 20 ng/ml são considerados o limiar de falha (Organização Mundial da Saúde), que se correlaciona com risco aumentado de doenças autoimunes, câncer e doenças cardiovasculares.¹⁰ Pode ser detectado no sangue medindo 25 hidroxi-vitamina D (25OHD). Na Argentina, a prevalência desse déficit chega a 50% dos habitantes de Buenos Aires no inverno, especialmente nos maiores de 60 anos.¹¹

Baixos níveis de 25OHD estão associados a um maior risco de hipertensão arterial.^12-15 Essa relação é explicada porque o pré-hormônio da vitamina D é um potente supressor endócrino da biossíntese de renina e um regulador negativo do sistema renina-angiotensina (RAS) em humanos.¹⁶

Recentemente, estudos randomizados mostraram que o tratamento com suplementos de vitamina D é útil no tratamento da hipertensão em associação com o tratamento convencional,^17,18 mesmo em diabéticos¹⁹ e idosos.²⁰

Com isso, Tomas e colaboradores (2023) desenvolveram um artigo com objetivo de avaliar a deficiência de vitamina D em pacientes diagnosticados com hipertensão arterial na Argentina. Como objetivos secundários, foram comparadas as concentrações sanguíneas de 25-OHD em pacientes que receberam e não suplementos, assim como as diferenças entre aqueles com IMC > e < 30 e entre aqueles que realizaram atividade física.

Foi realizado um estudo observacional, multicêntrico, transversal e voluntário.

População: Foram selecionados prospectivamente pacientes maiores de 18 anos, com diagnóstico recente ou prévio de hipertensão arterial, e dosados ​​os níveis plasmáticos de 25 OHD. Foram excluídas gestantes e aquelas com diagnóstico de hipertensão secundária a doença renal ou renovascular.

Os pacientes foram selecionados consecutivamente em nível ambulatorial por um grupo de médicos clínicos e cardiologistas que concordaram voluntariamente em participar. Para evitar viés de seleção, mais de 100 clínicos gerais e cardiologistas foram convidados a participar. Os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão foram incluídos entre os meses de abril e novembro de 2022. A decisão sobre estudos diagnósticos e tratamento ficou a critério do clínico geral. A dosagem de 25 OHD foi incluída no momento em que o paciente realizava seu controle rotineiro dos parâmetros metabólicos.

Os dados vieram do prontuário anonimizado obtido pelo médico participante.

As variáveis ​​registradas incluíram: dados demográficos e geográficos (Cidade de residência, sexo, idade, peso/altura), grau de hipertensão arterial de acordo com a classificação internacional, comorbidades, data da coleta de sangue e registro da suplementação de vitamina D caso tivesse recebido tratamento.

A concentração sérica de 25 OH-Vitamina D foi avaliada quando o paciente realizou os estudos de controle solicitados pelo seu médico de família. Nenhum estudo adicional foi registrado. Não transcorreu mais de 3 meses entre o momento da inclusão do paciente até a determinação dos parâmetros bioquímicos. Apenas pacientes com dosagem de 25-OHD durante os meses de outono e inverno (abril a novembro de 2022) foram incluídos.

 > Estatística:

As variáveis ​​contínuas foram comparadas e avaliadas com o teste t de Student ou Mann-Whitney U, dependendo do tipo de distribuição, e foram expressas como média e desvio padrão, ou como mediana e intervalo interquartílico. As variáveis ​​discretas foram expressas como porcentagens e o teste qui-quadrado foi utilizado para sua comparação.

O grau de associação das variáveis ​​foi avaliado por regressão e expresso em odds ratio (OR). STATA 10.0 foi usado para análise estatística.

No total, foram selecionados 453 pacientes que compareceram à consulta de controle de saúde e, por fim, foram incluídos 438 pacientes, excluindo aqueles com dados incompletos. Foram analisados ​​dados de 271 mulheres (61,9%) e 167 homens (38,1%), com idade de 62,5 + 3 anos, em 70 clínicas de cardiologia em 11 províncias diferentes da Argentina. O número médio de pacientes incluídos por médico foi de 3 (IQR 2-5).

As características basais da população são mostradas na Tabela 1.

Tabela 1: Características basais da população

Entre os graus da HTA, 66%, 1,32% e 2% corresponderam respectivamente ao grau 1, 2 e 3.

O índice de massa corporal (IMC) médio foi de 28,8 + 11, no entanto, 154 pacientes (35,2%) apresentaram valor >30.

Dos pacientes que informaram realizar atividade física maior ou igual a 30 minutos por dia pelo menos 3 vezes por semana, apenas 134 (30,6%) atenderam os critérios.

O nível plasmático de 25-OHD foi de 21 (IQR 16-28) ng/ml, 356 pacientes (81,8%) apresentaram valores <30 ng/ml e 207 pacientes (47,6%) <20 ng/ml. Apenas 154 (35,2%) receberam suplementos de vitamina D e o restante nunca foi tratado.  As doses de vitamina D recebidas pelos pacientes foram variáveis.

Os valores de 25-OHD em pacientes tratados com suplementos de vitamina D foram maiores do que os de pacientes que nunca receberam suplementos (20,4, IQR 15,3-27ng/ml versus 22,4, IQR 18,6-30,3 ng/ml, respectivamente, p=0,003).

Tabela 2: Grupos de valores de 25-OHD comparados entre pacientes com HTA que receberam suplementos de vitamina D e aqueles que não receberam.

Dentre os pacientes que nunca receberam tratamento com suplementos de vitamina D, 82,7% apresentaram valores de 25OH vit D inferiores a 30 ng/ml e 46,8% valores <20 ng/ml. Nos pacientes tratados com suplementos de vitamina D, esses percentuais foram de 73,4% (p=0,98) e 32,5% (p=0,82), respectivamente.

Dentre os pacientes que realizavam atividade física, apenas 22,7% dos pacientes que apresentavam 25OH vit D > 30 ng/ml. Fazer atividade física foi associado a ter 25OH vitamina D > 30 ng/ml OR 1,6 (0,99-2,7, p=0,055).

Dos pacientes que apresentaram IMC > 30, 83,1% tinham valores de vitamina D 25OH <30 ng/ml e 48,7% tinham valores < 20 ng/ml. O IMC > 30 foi associado a uma maior porcentagem de pacientes com valores de vitamina D 25OH < 20 ng/ml, OR 1,57 (1,05-2,34, p0,02).

A relação entre os níveis plasmáticos de 25OHvitamina D < 20 ng/ml e o grau de hipertensão são mostrados na Tabela 3.

Nos pacientes com hipertensão grau 1, 2 e 3, 45%, 52% e 62,5% tinham um valor de 25 OH vit D <20 ng/ml, respectivamente.

Tabela 3: Relação entre valor de 25 OH vit D (<20ng%) e grau de HTA.

O registro de pacientes, realizado de forma independente e voluntária em consultórios externos de 70 médicos de diferentes províncias da República Argentina, confirmou que uma alta porcentagem de pacientes com diagnóstico de HTA apresentou níveis plasmáticos de 25OH vit D abaixo dos recomendados por diferentes diretrizes internacionais. Os níveis de 25OH vit D considerados adequados variam de valores acima de 50 nmol/L (ou seja, 20 ng/ml - IOM e muitas outras diretrizes governamentais) até 75 nmol/l (ou seja, 30 ng/ml) (Endocrine Society e alguns outras sociedades).^22,23 O estudo de Tomas e colaboradores (2023) avaliou a relação do AHT com valores < 30 ng/ml e 20 ng/ml.

No total, 35,2% dos pacientes receberam tratamento com suplementos. Esses pacientes tinham níveis de 25OH vit D mais altos do que aqueles que nunca haviam sido tratados. No entanto, mais de 70% persistiram com níveis abaixo dos recomendados internacionalmente (30 ng/ml) e 1 em cada 3 pacientes apresentou níveis <20 ng/ml. Esse dado foi relevante considerando que esses pacientes foram previamente diagnosticados e tratados. Isso ressaltou que os objetivos não foram alcançados ou recorrentes no déficit. É possível que o pequeno número de alimentos que fornecem vitamina D e a crescente conscientização sobre o risco de câncer de pele devido à radiação solar ameacem a contribuição "natural" dessa vitamina.²⁴

A hipótese que sustenta que a contribuição da vitamina D gerada pela exposição solar está associada à vasodilatação causada pela liberação de óxido nítrico (NO) da pele, contrasta com a constatação de que os níveis de NO circulante não derivam dos depósitos da derme.²⁵

No estudo, a deficiência plasmática de vitamina D foi mais frequente em graus mais elevados de hipertensão. Estudos anteriores mostraram que níveis muito baixos de 25OH vit D estão associados a um risco aumentado de hipertensão arterial, aterosclerose, disfunção endotelial, dislipidemia, diabetes, infarto do miocárdio, AVC, doenças autoimunes e câncer.^12,26-34

No coração existem receptores em cardiomiócitos e fibroblastos.^35,36 As células musculares lisas endoteliais e vasculares expressam receptores de vitamina D e têm a capacidade de converter 25-OH vit D em 1,25(OH) vit D.³⁷ Os efeitos putativos da vitamina D incluem a modulação da proliferação de células musculares lisas, inflamação e trombose.^38,39

A maioria dos estudos observacionais relatou uma associação entre deficiência de 25º H vitD e hipertensão arterial.^41-43 Uma meta-análise de 11 estudos demonstrou que a correção do pré-hormônio de vit D com suplementos foi associada a uma redução nos valores da pressão arterial, especialmente em indivíduos hipertensos.⁴⁴ Isso pode ser explicado pois o tratamento reduziu os níveis de receptores de angiotensina 1 no nível endotelial.⁴⁵ Resultados semelhantes foram demonstrados em um estudo dinamarquês e em pacientes afro-americanos, independente de aspectos étnicos.^46,47

Estudos randomizados e controlados que avaliaram o tratamento com suplementos para melhorar a pressão arterial demonstraram um efeito benéfico nas propriedades elásticas da parede arterial, seja diminuindo a atividade local do tecido RAS ou estimulando a produção de NO.⁴⁸

Esses resultados são complementados por estudos randomizados que verificaram que o tratamento com suplementos de vitamina D são úteis no tratamento da hipertensão, em associação com o tratamento convencional, mesmo em diabéticos e idosos.^49-52

A relação entre deficiência de vitamina D 25 OH e obesidade, especialmente com IMC > 30 kg/m2, é consistente com estudos anteriores.⁵³ Recentemente, um estudo de coorte randomizado sugeriu que a obesidade pode ser a causa da falta de resposta benéfica observada em alguns estudos.⁵⁴

A controvérsia causada pelos resultados cardiovasculares da suplementação de vitamina D nos estudos VITA⁵⁵ e VIDA⁵⁶ contrasta com o que foi observado após pouco mais de um ano de tratamento, no subgrupo de pacientes com deficiência na admissão (<50 nmol/ L) avaliada com oscilometria suprassistólica.⁵⁷ Nesses pacientes, observou-se redução de 7,5 mmHg na PAS (p=0,03) e melhora da pressão de pulso, velocidade da onda de pulso e amplitude da onda retrógrada, variáveis ​​relacionadas ao prognóstico.⁵⁸

Vale ressaltar que, em nossa opinião, o desenho estudo de Thomas e colaboradores (2023) apresentou algumas controvérsias, uma vez que a administração de suplementos com vitamina D foi administrada tanto para aqueles com deficiência quanto para aqueles com valores adequados de vitamina D.

Foi um registro observacional voluntário com um pequeno número de pacientes. No entanto, a forma de seleção de pacientes por meio de um grande número de médicos que incluíram poucos, mas consecutivos pacientes e a representatividade de 12 províncias, reduzem o viés de seleção. Observou-se maior proporção de mulheres no registro, o que provavelmente reflete que a deficiência de vitamina D está inconscientemente associada ao sexo feminino, conforme descrito em outras publicações referentes ao risco de osteoporose.

Pacientes com hipertensão arterial (HTA) frequentemente apresentam deficiência de vitamina D (25OH vit D). Esse déficit é mais frequente quanto maior o grau de HTA. Baixos níveis de 25OH vit D, mesmo em pacientes previamente tratados, continuam em valores abaixo dos reconhecidos como objetivos pelas recomendações internacionais.

Esses resultados serviriam para reforçar a necessidade de investigar os níveis plasmáticos em pacientes hipertensos e gerar estudos que avaliem a resposta ao tratamento, uma vez que níveis ótimos tenham sido obtidos por meio do tratamento com suplementos.