El término “Síndrome Hepatopulmonar” (SHP) describe la asociación de enfermedad hepática, hipoxemia y dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIP). Su prevalencia en adultos varía de 4 a 29%. En niños, 2 estudios retrospectivos describieron una prevalencia de SHP del 9 al 20% en pacientes con atresia biliar y 0,5% en aquellos con trombosis de vena porta. Otros reportes confirmaron la ocurrencia del SHP en niños con enfermedad hepática crónica, hipertensión portal y anomalías congénitas de la vena porta. La información sobre el impacto del SHP en las consecuencias clínicas es escasa; algunos niños han mostrado un deterioro en la oxigenación arterial durante el seguimiento a mediano plazo y un 25 al 46% han fallecido.
El diagnóstico del SHP en un niño con enfermedad hepática se establece con la presencia de hipoxemia o un gradiente alvéolo-arterial (A-a) de oxígeno elevado en un análisis de gases en sangre arterial, y la presencia de derivaciones (shunts) intrapulmonares mediante ecocardiografía realzada con contraste o estudio de perfusión con albúmina marcada con Tecnecio 99. El uso rutinario del análisis de gases en sangre arterial es problemático por su naturaleza invasiva; la oximetría de pulso es bien aceptada y una saturación de oxígeno de ≤ 97% con este método identifica hipoxemia que se confirma por gases en sangre (PaO2 < 70 mmHg) en adultos con cirrosis. Aunque la oximetría de pulso no es el reemplazante ideal, podría evaluar el criterio diagnóstico de hipoxemia para SHP y podría reducir el número de niños sin SHP que pueden ser sometidos a test invasivos.
Debido a la escasa información sobre el tema, los autores realizaron este estudio prospectivo para identificar la prevalencia de SHP en niños con enfermedad hepática.
Métodos
Entre enero y junio del 2006, niños atendidos en clínicas especializadas en Hepatología o Centros de Trasplante Hepático o admitidos en el Hospital de Niños Enfermos de Canadá fueron reclutados si eran menores de 18 años y padecían enfermedad hepática, trombosis de vena hepática o anomalía de vena porta. Los pacientes con enfermedad cardiaca congénita con cortocircuito derecha-izquierda fueron excluidos del estudio.
Procedimientos
Todos los niños fueron evaluados usando oximetría de pulso según procedimiento estandarizado, con el niño sentado o parado y respirando aire ambiental. El punto de corte para identificar hipoxemia fue de ≤ 97%.
A los niños con oximetría ≤ 97% y a todos los niños con cirrosis o hipertensión portal severa sin cirrosis se les realizó ecocardiografía con contraste para identificar evidencia de DVIP. Se definió estudio anormal como la aparición de contraste en el ventrículo izquierdo en > 3 ciclos cardíacos luego de su aparición en el ventrículo derecho (se consideró normal su aparición luego de 20 ciclos cardíacos).
Ante ecocardiografía anormal se realizó estudio de perfusión con tecnecio, tomándose una imagen corporal total cuantitativa. La evaluación de captación se determinó usando regiones de interés trazadas en cerebro, riñón, tejidos blandos y pulmones, midiéndose el índice de shunt. Un estudio de perfusión anormal se definió como captación pulmonar < 93% del total de la captación corporal.
Se realizó análisis de gases en sangre arterial en niños con ecocardiografía anormal. Se definieron como valores anormales una PaO2 < 70 mmHg o gradiente A-a de O2 > 15 mmHg.
Se obtuvo una radiografía de tórax en los pacientes con oximetría de pulso ≤ 97% y en aquellos con ecocardiografía anormal. Se realizó evaluación respiratoria ante la presencia de signos y síntomas respiratorios o cuando el niño presentaba ecocardiografía anormal o radiografía patológica.
Se consideró que el niño tenía DVIP cuando la ecocardiografía fue anormal. En casos en que este estudio era dudoso o inconcluso, se realizó estudio de perfusión para clarificar la presencia de DVIP. Se realizó diagnóstico de SHP en un niño cuando había evidencia de DVIP y PaO2 < 70 mmHg o gradiente A-a > 15 mmHg.
Resultados
De los 356 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, 305 accedieron a participar del estudio. De éstos, 4 revocaron su consentimiento; ninguno presentaba signos o síntomas respiratorios y tenían saturación de O2 > 97%.De los pacientes incluidos, 15 (5%) estaban en lista de espera para trasplante hepático, 3 de los cuales tenían ascitis significativa.
Presentaron saturación de O2 ≤ 97% 8 niños; 5 con cirrosis, 2 con hipertensión portal severa y 1 con hepatitis B crónica. Ninguno tenía síntomas respiratorios; 6 tenían radiografía de tórax normal, y en 2 se encontraron cambios menores en la vasculatura pulmonar.
Se requirió ecocardiografía en 28 niños (9%), aunque 2 se negaron. Las indicaciones fueron presencia de cirrosis en 21 niños (5 con baja saturación de O2), hipertensión portal significativa en 4 niños (3 con hiperplasia nodular regenerativa y 1 con fibrosis hepática congénita) y baja saturación de O2 en un niño con hepatitis B crónica.
La ecocardiografía fue anormal en 7 (27%) de los 26 pacientes. El análisis de gases en sangre arterial en estos pacientes mostró anormalidades en 2 de ellos, 1 con PaO2 de 80 mmHg y gradiente A-a de 25 mmHg, y el otro con PaO2 de 49 mmHg y gradiente A-a de 72 mmHg. Ambos pacientes presentaban oximetría de pulso alterada (97% y 85% respectivamente).
Así, 2 pacientes tuvieron SHP, representando el 8% de los pacientes con cirrosis u otra enfermedad hepática con hipertensión portal significativa. Los otros 6 niños con oximetría de pulso anormal presentaban ecocardiografía y evaluación respiratoria normal.
Se realizó estudio de perfusión en 6 de los 7 pacientes con ecocardiografía anormal, negándose un paciente con SHP. La proporción media de actividad encontrada fuera de los pulmones fue del 6,5% (rango 4-12%). El paciente con SHP mostró un resultado del 5%, dentro del rango de referencia. Dos de los otros 5 pacientes con ecocardiografía anormal pero sin alteraciones del gas arterial mostraron resultados anormales del 8 y 12%.
De los 305 pacientes incluidos, 39 se sometieron a trasplante hepático; 28 tuvieron buena evolución, 7 rechazo crónico, 1 hepatitis autoinmune de novo, 1 hipertensión pulmonar por enfermedad parenquimatosa y fístula arteriovenosa y 2 recurrencia de su enfermedad original (colestasis asociada a nutrición parenteral y colangitis esclerosante primaria). Un paciente con rechazo crónico severo e hipertensión pulmonar tenía un bajo valor de saturación de O2 del 85% y ecocardiografía positiva; el análisis de gases en sangre fue anormal y se diagnosticó SHP, siendo reclutado para trasplante hepático.
Discusión
En este estudio prospectivo los autores encontraron SHP en el 8% de los niños con cirrosis o hipertensión portal severa y DVIP, con gases en sangre arterial normales en un 17% adicional. Solo un paciente con enfermedad hepática no cirrótica tuvo saturación de O2 anormal con oximetría de pulso, pero sin evidencia de DVIP.
La prevalencia del SHP que los autores han medido en niños varía de 4 a 29% en estudios previos en adultos con cirrosis. Tomando una PaO2 ≤ 80 mmHg como marcador de SHP (sugerido por Schenk y col.) se podía haber identificado a estos pacientes; sin embargo, la prevalencia del SHP medida en este estudio podría subestimar la prevalencia verdadera debido al resultado de los análisis de gases en sangre en los niños reclutados. Aunque la oximetría de pulso tiene validez aceptable para el diagnóstico de hipoxemia, no detectaría pacientes cuya alteración temprana consiste en un gradiente A-a alto pero sin PaO2 baja. La oximetría de pulso podría fallar en la identificación de pacientes con SHP leve (ecocardiografía positiva, gradiente A-a ≥ 15 mmHg y PaO2 > 80 mmHg) y algunos con SHP moderado (ecocardiografía positiva, gradiente A-a ≥ 15 mmHg y PaO2 ≥ 60 y < 80 mmHg). Por estas razones, las guías para adultos recomiendan el screening de grupos de riesgo utilizando análisis de gases en sangre inicialmente; sin embargo, los autores especularon con que la mayoría de los pacientes pediátricos no aceptaría la punción arterial requerida para el estudio.
Una combinación de criterios clínicos es utilizada para el diagnóstico de SHP. El uso de distintos umbrales diagnósticos para estos criterios tiene un efecto significativo en la medición de prevalencia del SHP; sin embargo, se asume que su precisión diagnóstica sería subóptima y que el SHP sería solo uno de un número de posibles causas de presencia simultánea de enfermedad hepática, shunt intrapulmonar e hipoxemia. Entre adultos con cirrosis se observa hipoxemia en un tercio de los pacientes, y coexisten enfermedades pulmonares que podrían contribuir con la hipoxemia y que estarían asociadas con shunt intrapulmonar, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En niños esto es poco frecuente, pero el diagnóstico de SHP debe considerarse cuando un niño con enfermedad hepática presenta patología pulmonar crónica.
Entre los pacientes de este estudio, la evaluación respiratoria y la radiografía de tórax no sugirieron ningún diagnóstico respiratorio alternativo en niños con hipoxemia, DVIP aisladas o SHP. A excepción de un niño con SHP, los resultados de la oximetría de pulso sugiere la presencia de oxigenación anormal mínima, muchos con valores normales en los controles de seguimiento. Cuatro pacientes con DVIP y los pacientes con SHP presentaban infiltrado insterticial bilateral en la radiografía, descripto previamente en asociación con DVIP.
Los autores hallaron una proporción de niños con DVIP sin alteración del análisis de gases en sangre arterial, similar a estudios previos en adultos. Su significancia en adultos y en niños debe aún determinarse en estudios futuros. Algunas series de casos mostraron que los hallazgos anormales en el gas arterial tiende a persistir, lo que podría representar resultados falsos positivos. Su efecto en la morbimortalidad es desconocido.
Los autores demostraron que los resultados del estudio de perfusión se correlacionan pobremente con los hallazgos de la ecocardiografía y de los gases en sangre arterial; sin embargo, estudios previos sugieren que ese estudio se correlaciona con el gradiente A-a y la PaO2 y puede ser usado para evaluación cuantitativa de la severidad del SHP y para predecir resultados luego del trasplante hepático. La sugerencia que la ecocardiografía con contraste tiene gran sensibilidad para identificar DVIP comparado con el estudio de perfusión debe evaluarse más profundamente en niños, aunque la ausencia de exposición a radiación ha llevado a muchos centros a adoptarlo como medio diagnóstico principal.
El hallazgo de SHP y la evaluación de su severidad ha sido recomendada en adultos con cirrosis candidatos para trasplante hepático. Esta recomendación se basa en la influencia que tiene el SHP en la posibilidad de sobrevida pre y post-trasplante. En un estudio realizado en adultos con cirrosis, la media de supervivencia fue de 11 meses para aquellos con SHP en comparación con 41 meses para los que no presentaban este cuadro. El SHP mejora en la mayoría de los pacientes luego del trasplante, aunque su impacto negativo medido en adultos incluye el aumento de las complicaciones postoperatorias y de la mortalidad.
Recomendaciones similares para la evaluación de niños con SHP deben completarse con estudios adicionales sobre la historia natural de esta enfermedad y el entendimiento sobre su grado de influencia Se reportaron casos pediátricos de reversión del SHP luego del trasplante hepático, aunque indican la posibilidad de complicaciones postoperatorias frecuentes.
Conclusión
En este primer estudio prospectivo de prevalencia del SHP en niños, los autores demostraron que el mismo ocurre en una minoría de niños con enfermedad hepática avanzada o hipertensión portal. Investigaciones futuras sobre la historia natural del SHP en niños es una prioridad mayor, incluyendo la medición de la morbimortalidad asociada. La evaluación de la hipoxemia en pacientes de riesgo debería ser considerada dentro de los protocolos de investigación para permitir el estudio sistemático del SHP y de su evolución.
Comentario:
El SHP es una patología conocida en adultos con enfermedad hepática, pero son escasos los datos acerca de su prevalencia y evolución en la población pediática. Debe realizarse en forma sistemática la evaluación de la presencia de hipoxemia en niños con enfermedad hepática avanzada o hipertensión portal severa para descartar la posibilidad de este sindrome, y orientar las investigaciones futuras para profundizar los datos sobre su prevalencia, criterios diagnósticos e impacto en la evolución clínica de los pacientes afectados.