Introducción
La angioplastia intraluminal coronaria (AIC) es un procedimiento muy extendido para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (EAC). Sin embargo, numerosos estudios demostraron que en pacientes con EAC estable, el riesgo de muerte y futuro infarto de miocardio es similar en pacientes que recibieron óptimo tratamiento médico comparado con pacientes sometidos a AIC.
La AIC permite una inmediata mejoría y desaparición de los síntomas y reduce la isquemia en forma más eficaz que el tratamiento médico, pero aumenta el riesgo de una nueva revascularización y puede afectar la calidad de vida de los pacientes que tenían mínima sintomatología previa.
Sobre la base de estas consideraciones, el American College of Cardiology, la American Heart Association y la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention recomiendan que en los pacientes con angina estable, toda arteria que vaya a ser dilatada debe demostrar que es causal de isquemia de grado moderado a intenso en estudios no invasivos previos.
Estudios anteriores demostraron que la realización de las pruebas de esfuerzo reduce los costos, la tasa de AIC y el tiempo de hospitalización y no afecta en forma adversa la supervivencia ni aumenta la incidencia de infarto de miocardio.
Sin embargo se desconoce la frecuencia conque se llevan a cabo estudios no invasivos que documenten la isquemia antes de realizar una AIC.
Los autores de este trabajo investigaron la frecuencia conque se realizan las pruebas de estrés antes de realizar una AIC.
Métodos
La selección de los pacientes se obtuvo del sistema Medicare que fueron sometidos a AIC. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio previo, angina inestable, antecedentes de cirugía coronaria o valvular o que fueron hospitalizados por episodios agudos.
Las pruebas de esfuerzo aceptadas fueron el ecocardiograma de estrés, el esfuerzo por caminata en cinta rodante, la prueba de estrés farmacológico y la cámara gamma.
Resultados
Un total de 23.887 pacientes reunieron los criterios de inclusión del estudio. Se comprobó que en Estados Unidos el 44,5% de los pacientes fueron sometidos a pruebas de esfuerzo dentro de los 90 días previos a la AIC electiva. Los pacientes de edad avanzada, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los que tenían AIC previa o insuficiencia cardíaca congestiva tuvieron tasas más bajas de pruebas de esfuerzo. Los pacientes cuyos médicos tratantes realizaban un alto volumen de AIC tuvieron una tasa discretamente menor de pruebas de esfuerzo, sin embargo las tasas de pruebas de esfuerzo no se correlacionaron con el volumen de AIC realizadas por las distintas instituciones. Los pacientes negros tuvieron tasas más altas de pruebas de estrés previas que los pacientes blancos. Hubo variaciones geográficas importantes entre los distintos hospitales.
Discusión
Menos de la mitad de los pacientes del servicio Medicare sometidos a AIC recibieron una prueba de estrés dentro de los 90 días previos al procedimiento invasivo. Estas proporciones variaron ampliamente según las regiones y las características de los médicos y sugieren un exceso de indicación o una escasa indicación de AIC en las diferentes regiones.
Las características de los pacientes también afectaron la tasa de pruebas de esfuerzo previas a la AIC. Los pacientes de edad avanzada, los que tenían enfermedades asociadas y los que habían recibido una AIC previa, tenían tasas más bajas de pruebas de esfuerzo. Asimismo, las mujeres fueron menos beneficiadas con pruebas de estrés que los hombres, quizás porque presentaban síntomas atípicos de EAC.
La discrepancia entre el volumen de AIC y la tasa de pruebas de esfuerzo en los distintos hospitales sugiere la escasa adhesión a las recomendaciones emitidas por las distintas sociedades científicas. El hecho de que en algunas regiones la tasa de pruebas de esfuerzo previas a la AIC sea del 70%, señala que el promedio de 44% encontrado en esta búsqueda científica es sumamente bajo.
Debido a que la población del presente estudio solamente incluye a pacientes del sistema Medicare, los resultados tienen cierto sesgo ya que no están considerados los pacientes más jóvenes o con otros sistemas de seguro de salud. Otra limitación del estudio es que consideró las AIC realizadas en los últimos 90 días previos a la AIC con lo cual se pierden los pacientes sometidos a AIC después de un tratamiento médico óptimo sin respuesta clínica satisfactoria.
Tampoco se incorporaron pacientes sometidos a estudios no invasivos por imágenes basados sobre distintos métodos de tomografía computada que detectan lesiones coronarias, pero que no son cubiertos por el sistema Medicare. Muchos de estos pacientes probablemente fueron luego sometidos a AIC, pero con una demostración previa de EAC tanto o más eficaz que las pruebas de estrés. Se necesitarían más estudios para establecer la importancia de estas pruebas no invasivas por imágenes sobre la decisión de realizar AIC.
La AIC es una opción terapéutica importante para los pacientes con angina estable y su aplicación aumentó un 300% durante la última década. Las recomendaciones sugieren realizar pruebas de esfuerzo previo a la AIC, sin embargo, esta investigación muestra que dichas recomendaciones no son seguidas adecuadamente.
Teniendo en cuenta que la realización de pruebas de esfuerzo produce una reducción significativa de los costos de salud, una de las estrategias que recomiendan los autores de este trabajo es premiar económicamente aquellas instituciones que tienen una tasa alta de pruebas de esfuerzo previo a la AIC.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira