Introducción
Varios datos sustentan el tratamiento intensivo de la diabetes (DBT) durante una enfermedad aguda, dado que no sólo reduce la mortalidad sino que previene las complicaciones cardiovasculares (CV) y microvasculares de la DBT a largo plazo. No obstante, existen pocos datos respecto del tratamiento de la DBT durante el síndrome coronario agudo (SCA), a pesar de la recomendación de la American Association of Clinical Endocrinologists y la American Heart Association/American College of Cardiology (ACC) de modificar en forma intensiva los factores de riesgo durante la internación por SCA. En 2001, el ACC recomendó la determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes con diagnóstico de DBT. De hecho, recientemente se ha propuesto para el manejo de SCA sin elevación del segmento ST, la estrategia “ABCDE”, donde “D” se refiere a DBT.
Para optimizar los factores de riesgo CV durante la internación por SCA, es necesario evaluar el control glucémico. Dado que las guías actuales recomiendan la determinación de la HbA1c en pacientes diabéticos cada 3 meses, este valor debe ser conocido por el equipo de salud que atiende al paciente durante el SCA. A pesar de estas recomendaciones, no hay datos disponibles respecto de la frecuencia con que se evalúa la DBT ante un SCA. Por lo tanto, los autores examinaron la frecuencia con que los médicos evaluaron la HbA1c en pacientes diabéticos en una cohorte con SCA. Como análisis secundario también examinaron las características del paciente asociadas con la determinación de HbA1c y las respuestas de los médicos ante los valores elevados.
Métodos
Fueron incluidos pacientes que presentaron SCA en forma consecutiva en el Mid America Heart Institute de la ciudad de Kansas entre el 1 de marzo de 2001 y el 31 de octubre de 2002 y a quienes se les habían solicitado pruebas de troponina.
Los participantes con infarto de miocardio (IM) fueron clasificados mediante una prueba de troponina positiva en el contexto de síntomas o cambios electrocardiográficos (con elevación del segmento ST o sin ésta) indicativos de IM. El diagnóstico de angina inestable se realizó con una prueba de troponina negativa y 1 de los siguientes: angina de comienzo reciente (< 2 meses) de al menos clase III de la Canadian Cardiovascular Society Classification, angor de reposo > 20 minutos, empeoramiento del angor < 2 meses o angor dentro de las 2 semanas del IM.
Fueron excluidos los individuos con angina inestable con un estudio que excluyera enfermedad coronaria obstructiva o que confirmara otro diagnóstico.
La población del presente estudio estuvo conformada por pacientes con SCA y diagnóstico previo de DBT. Se consideró que los pacientes evaluaban el control glucémico si se les había pedido HbA1c durante su internación o en los 3 meses de la internación. Para evaluar la respuesta de los médicos a los valores anormales de HbA1c, se comparó la medicación de los pacientes al momento del ingreso y del alta hospitalaria. Las modificaciones del tratamiento para la DBT en respuesta a niveles elevados de HbA1c fueron clasificadas como aumentadas, ambiguas o disminuidas. El primer caso abarcó el incremento de las dosis de los fármacos antidiabéticos, si se agregó un hipoglucemiante nuevo o si se modificaban los fármacos administrados por vía oral por insulina. Se consideró que el tratamiento de los sujetos no se modificó si no se realizó cambio alguno, si se modificó un hipoglucemiante por vía oral por otro o una formulación de insulina por otra y el número total de unidades de insulina se modificó < 20%. Por último, se estableció que el tratamiento fue disminuido si se redujo la dosis de hipoglucemiante por vía oral, si se pasó de insulina a la terapia mencionada o si el número total de unidades diarias de insulina disminuyó más del 20%. Los registros médicos de los pacientes fueron examinados para determinar si se realizó una consulta con un endocrinólogo durante la internación y si se solicitó HbA1c.
El criterio de valoración principal consistió en describir la frecuencia con la que se realizó el control glucémico a los pacientes diabéticos durante la internación por SCA. Como análisis secundario, los investigadores estudiaron las respuestas terapéuticas de los médicos a los valores anormales de HbA1c. Para este análisis, los participantes fueron clasificados en 3 grupos: HbA1c < 7%, entre 7% y 9% (elevado) y > 9% (muy elevado). Posteriormente, evaluaron la frecuencia de ajuste de la medicación antidiabética dentro de cada nivel de control glucémico. Si bien la American Diabetes Association estableció un valor normal de HbA1c ≤ 6% en 2004, los autores emplearon el valor < 7%, ya que ésta era la recomendación al momento en que el estudio fue realizado.
Resultados
Entre los 968 pacientes incluidos en el estudio, 24% tenía diagnóstico de DBT y conformaron la cohorte principal del ensayo. La edad promedio fue de 63 ± 11 años, 42% era de sexo femenino y 87%, de raza blanca. Entre estos pacientes, se solicitó HbA1c a 69% durante la internación o en forma reciente. En aproximadamente un tercio no se evaluó el control glucémico durante la internación por SCA.
Se realizaron interconsultas con el endocrinólogo en 89 de los pacientes diabéticos (38%) y en 94.4% de éstos se solicitó HbA1c. De los 89 pacientes, a 67% no se solicitó HbA1c hasta después de la consulta con el endocrinólogo. De los 146 sujetos no evaluados por un endocrinólogo, sólo se solicitó HbA1c a 54% durante la internación.
En el análisis multivariado de la determinación de HbA1c en el que se realizaron ajustes para la edad, el sexo, la raza y el índice de masa corporal como predictores potenciales, sólo la edad se asoció significativamente con la probabilidad de que se solicite HbA1c. Los pacientes de mayor edad presentaron menor probabilidad que los más jóvenes para el pedido de HbA1c: 79% de pacientes < 60 años frente a 65% de aquellos de 60 a 69 años (riesgo relativo [RR] ajustado: 0.81; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.64-1.01) y 60% de los pacientes ≥ 70 años (RR ajustado: 0.71; IC: 0.58-0.88).
En los pacientes a quienes no se había solicitado previamente HbA1c, sólo la consulta con el endocrinólogo se asoció significativamente con una nueva orden para este estudio (a 92% con una consulta con el endocrinólogo se les solicitó HbA1c frente a 54% sin consulta con este especialista). La magnitud de la asociación con la mayor edad fue similar, pero no estadísticamente significativa en pacientes sin estudio previo luego del ajuste para la consulta con el endocrinólogo.
De los 162 pacientes diabéticos con determinación del nivel de HbA1c, sólo 40% se encontraba bien controlado (HbA1c < 7%), 36% tenía valores entre 7% y 9% y en 24% el control fue malo (valores > 9%). Se observó una asociación fuerte entre el grado de control glucémico y las modificaciones del tratamiento para la DBT, y mayor probabilidad de que los médicos aumenten la terapia hipoglucemiante cuando los valores de HbA1c superaran los 9, aunque a muy pocos pacientes se les modificó el esquema terapéutico ante un control glucémico inadecuado. Se aumentó el esquema hipoglucemiante a 69% de los pacientes con mal control glucémico y a 42% con nivel de HbA1c entre 7% y 9%.
Discusión
Si bien se debate respecto de los beneficios macrovasculares del control glucémico, los microvasculares son indiscutibles. El presente estudio mostró que muchos pacientes diabéticos no tuvieron control glucémico durante su internación por SCA. Además, la edad más avanzada y la falta de la interconsulta con un endocrinólogo se asociaron con peores tasas de evaluación. Además, entre los pacientes en quienes se realizó el control glucémico, a muchos no se les ajustó el tratamiento antidiabético. Si bien a 3 de 4 sujetos con niveles muy elevados de HbA1c se les incrementó el esquema terapéutico, a menos de la mitad de aquellos con control moderadamente malo (HbA1c entre 7% y 9%) se les modificó el tratamiento de manera sustancial. En conjunto, estos datos sugieren que el SCA constituye una oportunidad importante de mejorar la atención de la DBT.
Dos estudios publicados recientemente han enfatizado la importancia pronóstica de los niveles de HbA1c en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria. Cada incremento de la glucemia de 1% predice el incremento relativo de 20% en la incidencia de eventos CV. Dadas las crecientes pruebas de que la HbA1c es un factor pronóstico independiente de nuevos eventos CV, los autores estiman que la evaluación del control de la DBT durante la internación por SCA puede mejorar la atención y evolución del paciente.
El efecto de la DBT sobre la atención de la salud es dramático y esto se acrecentará con la epidemia de esta enfermedad, la obesidad y el síndrome metabólico. Muchos de estos pacientes no tienen acceso a la atención médica; por lo tanto, la evaluación del cardiólogo durante el SCA puede conferir la única oportunidad de identificar y abordar el manejo de la DBT. Además, una vez que tuvo lugar un SCA, los pacientes diabéticos tienen peor pronóstico e incremento sustancial del riesgo de mortalidad. Así, esta población requiere tratamiento intensivo, no sólo con terapia antiagregante plaquetaria y antitrombótica sino también con un adecuado control y tratamiento de su DBT.