En este estudio, los autores investigaron 2 hipótesis en relación con la cirugía del cáncer esofágico y como la puede afectar el volumen del hospital: 1) sobrevida a largo plazo y 2) mortalidad a corto plazo. La localización anatómica del esófago explica porqué la esofagectomía por cáncer de esófago es uno de los procedimientos quirúrgicos más demandantes y traumáticos llevados a cabo en la cirugía general.
La operación a menudo involucra una cirugía combinada extensiva del cuello, tórax y abdomen y la mortalidad postoperatoria intrahospitalaria es considerable [1-5]. No obstante, la esofagectomía sigue siendo el único tratamiento curativo establecido para los pacientes con cáncer de esófago resecable [1,2]. El pronóstico asociado con este cáncer es peor que el asociado con la mayoría de las enfermedades malignas, con una tasa global de sobrevida a 5 años de menos del 10% en las sociedades occidentales [6]. Debido a que el estadio del tumor es a menudo avanzado cuando se confirma por primera vez el diagnóstico, pocos pacientes son elegibles para tratamiento con intento curativo [7].
Además, aún después de una resección esofágica exitosa, menos del 40% de los pacientes están curados [1,2,4]. Es alentador que la sobrevida basada en población, a corto y largo plazo, haya mejorado considerablemente en los recientes años [8]. Esta mejora probablemente se explica por desarrollos en la evaluación del riesgo preoperatorio y mejora en los cuidados postoperatorios [8]. En relación con el grupo de pacientes estimados adecuados para la cirugía, ha habido mucho debate sobre si la especialización y el volumen quirúrgico del hospital pueden mejorar los resultados. Estudios basados en población [9-17] han evaluado el efecto del volumen hospitalario y el de cada cirujano, anualmente, sobre los resultados de la cirugía mayor por cáncer y han consistentemente demostrado una menor mortalidad postoperatoria a corto plazo y complicaciones asociadas, con un volumen hospitalario y del cirujano más alto.
Este efecto parece ser particularmente marcado después de la esofagectomía [10,13,14]. Según el conocimiento de los autores, solamente 2 estudios [18,19] han hecho el intento de investigar el pronóstico a largo plazo después de la esofagectomía en relación con el volumen quirúrgico y los resultados han sido conflictivos. Por lo tanto, el efecto potencial del volumen hospitalario sobre la sobrevida a largo plazo después de cirugía por cáncer esofágico, una cuestión de obvia relevancia clínica, sigue siendo incierto. Por consiguiente, los autores realizaron un estudio a lo largo del país, en Suecia, con el objetivo de investigar el efecto basado en población del volumen hospitalario sobre la sobrevida a largo plazo después de cirugía por cáncer esofágico con criterio curativo, así como compararlo con el efecto de la biología tumoral. Hipotetizaron que la mejora de la sobrevida observada en los últimos años en Suecia puede ser atribuible al aumento en la centralización de esta cirugía [8].
Métodos
Diseño
El diseño de este estudio basado en población que abarcó toda Suecia ha sido descrito en detalle en otra parte [8]. De manera resumida, todos los residentes de Suecia a los que se les diagnosticó un cáncer de esófago y que fueron tratados con esofagectomía entre el 1 de enero de 1987 y el 31 de diciembre de 2000, fueron incluidos. Los pacientes fueron identificados enlazando el registro nacional de cáncer con el registro de pacientes internados, utilizando el número nacional de registro de los pacientes, un número único de identificación de 10 dígitos asignado a cada residente de Suecia. Sólo los adenocarcinomas y carcinomas de células escamosas primarios del esófago fueron incluidos. Mediante la información recolectada del registro de internaciones se investigaron los datos relacionados con el hospital, tipo y fecha de la cirugía y cualquier enfermedad concurrente. La comorbilidad fue definida como cualquier enfermedad tratada intrahospitalariamente que el paciente podía haber experimentado antes de la cirugía o al momento de la misma. Debido a que el registro de internaciones tuvo una cobertura nacional completa desde el 1 de enero de 1987, esa fecha fue elegida para el comienzo del estudio. La información sobre el tratamiento oncológico preoperatorio y las características del tumor (estadio, tipo histopatológico y sitio específico dentro del esófago) se recolectó a través de un escrutinio de los registros histopatológicos.
El estadio tumoral fue determinado por un revisor (I.R) ciego al conocimiento del tiempo de sobrevida del paciente y a los pacientes internados tratados con esofagectomía solamente (esto es, sin tratamiento oncológico preoperatorio). Esta clasificación fue conducida de acuerdo con las recomendaciones de la Union Internationale Contre le Cancer, Sixth Edition. La información relacionada con el estadio del tumor antes del tratamiento oncológico preoperatorio no estuvo disponible. El seguimiento de todos los miembros de la cohorte fue posible mediante enlaces con los registros nacionales de defunción, emigración y población total. Los pacientes fueron seguidos desde la fecha de la cirugía hasta su muerte, emigración o finalización del período de estudio (18 de octubre de 2004), lo que ocurriera primero. La completitud y calidad de los datos recolectados en los registros usados fue alta [21,21]. El abordaje quirúrgico más frecuente fue la resección esofágica transtorácica con la confección de un tubo gástrico como sustituto del esófago con anastomosis intratorácica [8]. El comité de ética del Karolinska University Hospital, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia, aprobó el estudio.
Análisis estadístico
Los hospitales en donde se realiza cirugía del cáncer esofágico fueron divididos en 2 categorías predefinidas, basado en el número anual de esofagectomías realizadas. Los hospitales de bajo volumen (HBV) fueron definidos como aquellos que realizaron menos de 10 resecciones esofágicas anualmente durante el período de estudio de 14 años, desde 1987 hasta 2000 y los hospitales de alto volumen (HAV) los que efectuaron más de 10 esofagectomías por año en dicho período. La medición de los resultados fue la sobrevida. La sobrevida observada fue evaluada como de corto plazo, definida como aquella hasta los 30 días de la cirugía, y de largo plazo, definida como la de hasta 1, 3 y 5 años después de la cirugía. Se prefirió a definición de 30 días de sobrevida a corto plazo sobre la mortalidad intrahospitalaria porque se la consideró menos susceptible de políticas diferentes de egreso y de inigualdades en relación con la disponibilidad de facilidades de cuidado intermedio adecuadas para el diseño del estudio basado en población. Además, se mensuraron las tasas de sobrevida específicas para el estadio tumoral entre los pacientes tratados con esofagectomía sin tratamiento oncológico preoperatorio en las 2 categorías de volumen hospitalario.
Las tasas de sobrevida fueron estimadas usando el método de Kaplan-Meier y las curvas de sobrevida fueron comparadas mediante el log rank test. Un modelo del método de regresión de riesgos proporcionales de Cox fue usado para calcular las tasas de riesgos (TR) con intervalo de confianza (IC) de 95% para las diferencias estimadas en la sobrevida entre los pacientes tratados con esofagectomía en HAV y HBV. El modelo básico incluyó ajustes por sexo y edad categorizados en 4 grupos (< 55, 55-65, 66-75 y > 75 años). El modelo ajustado incluyó ajustes por sexo, edad, tratamiento oncológico preoperatorio (si o no), comorbilidad (caracterizada en 3 grupos: sin enfermedad concurrente,1 y > 1), período calendario (categorizado en 3 períodos: 1987-1991, 1992-1996 y 1997-2000), sitio del tumor (categorizado en 4 sitios: esófago alto, medio, bajo e indefinido) y tipo tumoral (categorizado en 3 tipos: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y cáncer en el que la distinción entre esos tipos histológicos fue incierta). En el modelo ajustado que también incluyó el estadio del tumor, esta variable fue categorizada en 5 estadios (I, II, III, IV e indefinido). Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SAS, versión 8.2 (SAS Institute, Cary, NC) y el procedimiento SAS PHREG fue empleado para el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox.
Resultados
Características de los pacientes y del tumor
Durante el período de estudio, se identificaron 4.904 pacientes con cáncer esofágico en el Swedish Cancer Register. Entre ellos, los 1.199 pacientes (24.4%) tratados con esofagectomía constituyeron la cohorte del estudio. Se recibieron los reportes de anatomía patológica de las piezas de resección quirúrgica de 1.135 (95%) de los pacientes en estudio. Entre los 53 hospitales que brindaron datos sobre las esofagectomías, 2 fueron clasificados como HAV. Algunas características de los pacientes del estudio se brindan en la Tabla 1. Setecientos treinta y uno (61%) fueron sometidos a cirugía en un HBV. La distribución por sexo y edad fue similar en los HAV y los HBV. La proporción de pacientes tratados quirúrgicamente sin ninguna enfermedad concurrente fue ligeramente más alta en los HAV (363 [78%]) que en los HBV (472 [65%]). No hubo diferencias claras en los períodos calendario, distribución de las características del tumor o frecuencia de tratamientos oncológicos preoperatorios entre las 2 categorías de hospitales.
*Estadío tumoral: El estadio tumoral pudo ser evaluado en 764 pacientes tratados con cirugía solamente (453 en HBV y 311 en HAV)
*Incierta: Distinción incierta entre adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas
· TABLA 1: Características de los 1.199 pacientes que integraron el estudio, con cáncer esofágico resecable, por categoría de hospital.
Sobrevida en relación con el volumen hospitalario
Las tasas de sobrevida observadas en los 2 grupos de hospitales se resumen en la Tabla 2. La tasa de mortalidad a 30 días fue más del doble de alta en los HBV (9%) en comparación con la de los HAV (4%), pero esta diferencia (P = 0,09) no alcanzó el nivel de significación estadística. La sobrevida global observada fue de alrededor del 3% al 5% mejor entre los pacientes operados en HAV, pero ninguna de las diferencias fue estadísticamente significativa. La sobrevida a 5 años después de la cirugía en los HAV fue del 27,4% en comparación con el 23,8% en los HBV. La sobrevida específica según el estadio tumoral fue calculada entre 764 pacientes tratados con cirugía solamente (esto es, en el subgrupo de pacientes en el que la información relacionada con el estadio tumoral estuvo disponible). Las tasas de sobrevida a 1 y 5 años en pacientes con estadio tumoral III tratados en HBV fue del 38,7% y 6,5%, respectivamente, en comparación con el 45,4% y 9,6%, respectivamente, de los HAV, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
· TABLA 2: Sobrevida a corto y largo plazo por categoría de volumen hospitalario entre 1.199 pacientes que fueron sometidos a cirugía por cáncer esofágico.
La TR básica (ajustada por sexo y edad solamente) mostró una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad global entre los pacientes operados en HAV (TR, 0,88; 95% IC, 0,77-0,99), pero después de un ajuste adicional por período calendario, comorbilidad, ubicación del tumor, histología y tratamiento oncológico previo, esta diferencia fue atenuada y ya no fue más estadísticamente significativa (TR, 0,90; 95% IC, 0,79-1,04; P = 0,16). En el análisis cuando el modelo completo (incluyendo estadio tumoral) estuvo disponible y se hicieron restricciones a pacientes sin tratamiento oncológico previo, la TR ajustada de la mortalidad a largo plazo fue similar en los 2 grupos de hospitales (TR, 0,99; 95% IC, 0,84-1,18).
Comentarios
En este estudio nacional basado en población, no se hallaron diferencias en la sobrevida a largo plazo después de cirugía por cáncer esofágico entre hospitales de alto volumen quirúrgico en comparación con aquellos con bajo volumen quirúrgico, después de ajustes para co-variantes de relevancia clínica. Estudios previos [9-14,22] demostraron una correlación inversa entre el volumen hospitalario y la mortalidad postoperatoria, expresada como mortalidad intrahospitalaria o como mortalidad a 30 días, después de la cirugía del cáncer esofágico. La mayoría de esos estudios fueron series seleccionadas que revelaron llamativas diferencias en la mortalidad operatoria entre HAV y HBV. Un meta-análisis de Metzger y col. [23] confirmó esta asociación beneficiosa entre el volumen hospitalario y los resultados quirúrgicos. Esos hallazgos son reforzados por los resultados de este estudio basado en población en relación con la mortalidad a 30 días, en la que los pacientes operados en HAV parecen tener un riesgo reducido en comparación con los operados en HBV.
Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, solamente 2 estudios [18,19] han evaluado la asociación entre volumen hospitalario y pronóstico a largo plazo después de cirugía por cáncer esofágico. En el estudio retrospectivo de casos [18] en la región de West Midlands de Inglaterra, no se halló una relación inversa entre el volumen aumentado por cirujano o el volumen hospitalario y la sobrevida a largo plazo después de la resección por cáncer de esófago o cardias. Las características de los pacientes y del tumor tales como edad y estadio fueron más útiles que la carga de trabajo anual para predecir el resultado de las resecciones quirúrgicas. Los problemas en ese estudio incluyeron fallas en conseguir todos los registros hospitalarios requeridos y una alta mortalidad a 30 días (10% global) en comparación con la mortalidad reportada en otros estudios en Occidente [2,4,8,24]. En otro estudio sueco [19], la mortalidad global intrahospitalaria fue más baja y la sobrevida a 5 años fue más alta entre los pacientes operados en HAV vs. HBV. Aunque ese estudio incluyó parcialmente los mismos pacientes que en el presente trabajo, los 2 estudios difieren considerablemente en el diseño en relación con el período de estudio, tipos de tumor, clasificación tumoral y esfuerzos para la validación de casos. Además, el estudio previo [19] carece de datos sobre el estadio tumoral, comorbilidad y tratamiento oncológico preoperatorio. Esas diferencias pueden explicar los resultados divergentes.
La hipótesis principal propuesta en este trabajo fue que la cirugía por cáncer esofágico en los HAV puede incrementar la posibilidad de curación en comparación con la cirugía en los HBV, una hipótesis que no fue probada. Aunque las TR ajustadas solamente por sexo y edad mostraron una menor mortalidad global estadísticamente significativa entre los pacientes operados en HAV, no persistió la diferencia después de los ajustes adicionales para evitar potenciales confusiones. Cuando el estadio del tumor, el factor pronóstico aislado más importante en el cáncer esofágico [25] se añadió al modelo, la TR estuvo confidencialmente cerca de la unidad.
Las ventajas de este estudio incluyen el diseño basado en población y su carácter nacional con un largo y completo seguimiento alejado. Todos los pacientes en Suecia a los que se les diagnosticó un cáncer de esófago y que fueron sometidos a esofagectomía durante el período de estudio de 14 años fueron incluidos. Este diseño reduce el riesgo de desvíos en la selección y facilita la generalización. La disponibilidad de registros actualizados y completos en combinación con los números de identificación personal en Suecia, permitieron un seguimiento alejado completo. Además, los resultados fueron ajustados para varios factores potenciales e importantes de confusión.
Los autores identificaron 4 limitaciones del estudio: la imposibilidad de acceder al estadio tumoral en todos los pacientes, la falta de datos en relación con el volumen individual de los cirujanos, los escasos detalles de los procedimientos quirúrgicos y la falta de información sobre cualquier tratamiento brindado después de la resección esofágica. Sin embargo, esas limitaciones no deberían afectar fuertemente los resultados. Primero, el estadio tumoral estuvo disponible para un subconjunto grande de pacientes, lo que hizo posible evaluar el efecto de esta importante variable de pronóstico. Segundo, el volumen del cirujano debería estar bien reflejado en el volumen del hospital. Tercero, los detalles del procedimiento quirúrgico no fueron incluidos en la hipótesis del estudio y podrían no haber explicado los hallazgos globales negativos. Cuarto, el tratamiento oncológico postoperatorio para el cáncer esofágico virtualmente nunca fue usado en Suecia durante el período de estudio debido a la ausencia de algún efecto comprobado de dicha terapia [1,26].
La falta de asociación entre el volumen hospitalario y la cura a largo plazo merece una interpretación cautelosa. Se necesitan más estudios en el futuro para evaluar este tema. Si el hallazgo de los autores es verdadero, una interpretación sería que la biología del tumor parece tener un efecto mayor sobre las posibilidades de sobrevida a largo plazo que el volumen hospitalario. Es importante remarcar que la cirugía en HAV debe aún ser recomendada para el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago, porque está bien establecido que la mortalidad a corto plazo es más alta en los HBV [9-11,13,14]. Además, la ocurrencia de complicaciones graves, incluyendo filtración de la anastomosis, es más prevalerte en los HBV [5]] y, finalmente, la calidad de vida y síntomas remanentes después de la cirugía por cáncer esofágico parece mejorar entre los pacientes sometidos a procedimientos en los HAV [27].
En conclusión, este estudio nacional, basado en población, no reveló ningún beneficio global en la sobrevida entre los pacientes con cáncer de esófago que fueron esofagectomizados en HAV en comparación con aquellos operados en HBV. Se necesita investigación ulterior para evaluar los efectos de las diferentes técnicas empleadas por los cirujanos y el volumen quirúrgico de cada cirujano sobre la sobrevida a largo plazo. Una cirugía en HAV (esto es, centralización) para el cáncer de esófago está aún justificada debido a que está establecido que esto reduce el riesgo de mortalidad y morbilidad a corto plazo.