El periné está ubicado en el área inmediatamente debajo de la pelvis y comprende diversas estructuras anatómicas con inervación somática y simpática entremezcladas. Aunque se han propuesto varios métodos para el manejo del dolor perineal intratable, su eficacia e indicaciones están limitadas por los mismos factores que complican el manejo del dolor pélvico. Además, la clave del bloqueo nervioso en esta región históricamente se ha enfocado en los nervios somáticos y no en el componente simpático. Recientemente, el bloqueo del ganglio impar o ganglio de Walter ha sido introducido como una mejor alternativa en el manejo del dolor perineal neoplásico intratable de origen simpático.
El dolor simpático en la región perineal tiene características distintivas: tiende a ser vago, pobremente localizado y con frecuencia se acompaña de una sensación de quemazón y de urgencia. El ganglio impar es una estructura solitaria retroperitoneal, ubicada a nivel de la unión sacrocoxígea, la cual marca la terminación de las cadenas pares simpáticas paravertebrales.
La primera referencia de la interrupción del ganglio impar para el alivio del dolor perineal es de Plancarte y sus colaboradores, en 1990. Ellos estudiaron a 16 personas (13 mujeres y 3 hombres), con edades entre 27 y 87 años (media de 48 años). Todos los pacientes tenían problemas oncológicos avanzados (9 de cérvix, 2 de colon, 2 de vejiga, 1 de recto y 2 de endometrio) y el dolor persistía en todos los casos a pesar de la cirugía y/o quimioterapia o radioterapia, analgésicos y soporte psicológico. El dolor localizado en periné se hallaba presente en todos los casos y se caracterizaba por ser quemante y urgente en 8 pacientes y mixto en los otros 8. El dolor estaba referido al recto en 7 casos, periné en 6 casos y vagina en los otros 3.
Luego de un bloqueo preliminar con anestésicos locales seguido de un bloqueo neurolítico, 8 pacientes reportaron alivio completo del dolor (100%) y el resto experimentó una reducción significativa del mismo (90% para 1, 80% para 2, 70% para 1 y 60% para 4) determinada a través de la EVA. El bloqueo fue repetido en dos personas, con una prolongación de la mejoría. En los individuos en los que no se logró el alivio completo del dolor, los síntomas somáticos residuales fueron tratados con inyección peridural de esteroides y bloqueo de los nervios sacros.
Técnica
El paciente se coloca en posición decúbito lateral, y bajo control fluoroscópico se expone la región sacrocoxígea, determinando la curvatura anterior real de ese segmento mediante placa lateral de la columna sacrocoxígea. Previa infiltración con un habón dérmico a nivel de la línea media
interglútea sobre el ligamento anocoxígeo, se efectúa el abordaje con una aguja espinal calibre
22, la cual se angula aproximadamente 25º a 30º para facilitar el posicionamiento de la punta de la misma anterior a la concavidad del sacro y del coxis. La aguja se inserta a través del habón dérmico con su concavidad orientada posteriormente y, bajo guía fluoroscópica, es direccionada hacia la cara anterior del coxis, muy próxima a la superficie ósea, hasta que se observe que la punta ha alcanzado la unión sacrocoxígea. La localización retroperitoneal de la aguja se corrobora con la administración de 2 ml de medio de contraste soluble. Con fines diagnósticos se inyectan cuatro mililitros de lidocaína al 1% o bupivacaína al 0.25% o alternativamente 4-6 ml de fenol al 10% para bloqueo neurolítico terapéutico.