Introducción
Los cuerpos extraños retenidos (CER) en el árbol traqueobronquial, cavidad peritoneal y en otras localizaciones han sido objeto de muchos reportes y revisiones. En contraste, la cavidad pleural y la pared torácica han sido raramente mencionadas en esa asociación, usualmente como reporte de casos y no hay consenso en relación con su tratamiento [1-6]. Los autores hallaron en un período de 30 años 22 pacientes con CER en la cavidad pleural o en la pared torácica. Su experiencia con esos pacientes en resumida en este reporte.
Pacientes y métodos
Se obtuvo la aprobación para este estudio del Institutional Review Board y no se exigió un consentimiento individual. Entre julio de 1971 y diciembre de 2001, 22 pacientes con CER en la cavidad pleural o en la pared torácica fueron hospitalizados en el Wolfson Medical Center. Sus historias clínicas fueron revisadas en búsqueda de los datos demográficos, diagnósticos preoperatorios, etiología, tipo y localización del CER, momento del procedimiento (emergencia versus electivo), tipo de procedimiento y complicaciones.
Resultados
Hubo 14 pacientes hombres y 8 mujeres, de 2 a 73 años de edad, con una media de 38,3 años. Se identificaron 3 grupos etiológicos:
- Iatrogénico: este grupo comprendió 11 pacientes. En 4 oportunidades el CER fue retenido accidentalmente; en 7 fue dejado en el tórax como parte de un procedimiento terapéutico, plombage en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar.
- Traumático-Intencional: se identificaron 10 pacientes. Este grupo incluyó 5 casos de altercados o intentos agresivos y 5 pacientes con personalidades inestables que se hicieron daño a si mismos.
- Accidental: se identificó un solo paciente.
Todos los CER, excepto uno, fueron extraídos. Esto fue realizado mediante pleuroscopía directa usando un mediastinoscopio en 6 pacientes, con ayuda de videotoracoscopía en 4 pacientes, con toracotomía total o minitoracotomía en 6 y con la ayuda de una simple incisión y varios instrumentos de agarre en 5. No hubo complicaciones ni muertes relacionadas con el procedimiento. En un paciente pediátrico los padres no consintieron el tratamiento y el CER fue dejado en su lugar.
El seguimiento alejado fue desde 1 año hasta 7 años en 15 casos. De ellos, 10 pacientes se hallaban bien en el último control, aunque uno fue posteriormente admitido en otro hospital debido a la inserción intencional repetida de otro cuerpo extraño. En un paciente quedó un granuloma rezumante después de la extracción de pelotas de Lucite (metilmetacrilato polimerizado). Cuatro pacientes fallecieron a la edad de entre 64 y 73 años. Sus muertes ocurrieron entre 2 y 7 años después de la extracción del CER, por causas no relacionadas con el procedimiento.
Siete pacientes no fueron vistos en el seguimiento. Este grupo incluyó 4 pacientes involucrados como víctimas en actividad belicosa o agresiva, 1 prisionero, el niño cuyos padres no cooperaron y una niña con una lapicera tipo bolígrafo penetrante en pleura que no concurrió a la cita de control.
Comentarios
En la era del tratamiento de la tuberculosis pulmonar mediante el plombage, varios cuerpos extraños fueron colocados en el tórax para comprimir el pulmón y “dejarlo descansar”. La eficacia y utilidad de este método de tratamiento está más allá del objetivo de este trabajo, aunque parece que en una proporción considerable de pacientes el proceso tuberculoso pudo ser detenido. Sin embargo, el dejar un CER en el tórax (ya sea en la cavidad pleural o extrapleuralmente) predispuso a estos pacientes a potenciales infecciones en algún tiempo futuro. De hecho, una proporción de estos CER se infectaron, ocasionando en algunos pacientes el desarrollo de un empiema y en otros una pequeña colección de pus o un granuloma con drenaje [7,8].
En otros pacientes, se observó la migración de los bloques de parafina o de las pelotas de Lucite al mediastino, músculos de la pared torácica o al tejido celular subcutáneo. Esto se acompañó frecuentemente de compresión o erosión de órganos vitales [7,9] o de infección en una nueva ubicación [8,10-12]. Entre los pacientes de este trabajo, las infecciones y migraciones habían ocurrido muchos años después (a veces décadas) del tratamiento inicial y muchos pacientes habían cambiado el país de residencia.
Por lo tanto es imposible determinar en que proporción de pacientes ocurrieron esas complicaciones. Debido a las infecciones, estos CER deben ser extraídos. Mientras que la mejor vía de extracción desde la cavidad pleural es tanto la toracotomía como la viedeotoracoscopía, los autores están convencidos que las adherencias y la severa cicatrización después de la pasada tuberculosis y procedimientos terapéuticos dejan a la toracotomía como el mejor abordaje para este grupo de pacientes [7,8].
Otro subgrupo consistió en 5 pacientes que se colocaron agujas y alfileres intencionalmente en el tórax. Las razones para ello fueron desde plena estupidez y personalidades psicopáticas hasta neumotórax intencional producido por un prisionero que quería pasar algún tiempo en el hospital, como un descanso bienvenido de su estadía en la cárcel. Para la extracción de las agujas, tanto la pleuroscopía directa o la videotoracoscopía son suficientes. Dado que esta serie comenzó en 1971, antes de que la videotoracoscopía estuviera disponible, se inclina ampliamente hacia la pleuroscopía. En la actualidad, las ventajas del método de video con la visualización muy mejorada de la cavidad pleural, hacen que debería ser el elegido, en lugar de la pleuroscopía. Más aún, en años recientes los autores han usado la videotoracoscopía en pacientes con trauma penetrante, como los del próximo subgrupo.
El tercer subgrupo consistió en 5 pacientes, víctimas de una agresión, como un apuñalamiento o una explosión intencional. En 2 de ellos, la toracotomía fue inevitable por el tratamiento de las lesiones asociadas; en los otros 3 se usó la videotoracoscopía para descartar lesiones intratorácicas. La cirugía torácica videoasistida (CTVA) es tanto segura (tasa del 2% de complicaciones relacionadas con el método) como efectiva (tasa del 0,8% de lesiones omitidas) y debería ser usada si es factible [3,5,13]. Aún si es eventualmente necesaria la conversión a una toracotomía a cielo abierto, la exploración inicial con la CTVA puede determinar el tamaño, forma y extensión de la incisión [5]. En 6 pacientes, el CER fue removido mediante una simple incisión y el uso de una variedad de pinzas de agarre [5,13].
Algunos de los CER pueden ser difíciles de diagnosticar, causando demora en el tratamiento, como sucedió en el paciente con la gasa quirúrgica. El mismo había sido tratado en la era previa a la tomografía computada. Cuando la misma estuvo disponible, el CER pudo ser diagnosticado tempranamente y derivado para su tratamiento.
Aunque no hubo complicaciones relacionadas con la extracción de ninguno de los CER, un caso fue causado por los autores mientras estaban extrayendo un fragmento de nuez del bronquio izquierdo en un niño. Al momento de agarrarlo, una de las ramas de la pinza se rompió y por la fuerza de la expansión fue disparada hacia la pleura (Figura 1). Consecuentemente, los padres del niño rechazaron cualquier colaboración ulterior, incluyendo los exámenes de control. Esto trae la cuestión de si todos los CER pleurales deberían ser rutinariamente extraídos. Massard y col. [7], recomendaron la ablación de rutina de cualquier material de plombage residual siempre que el riesgo operatorio sea aceptable, debido a la alta incidencia de infección y migración. Esto es particularmente aplicable a los CER ubicados en la inmediata proximidad de los grandes vasos, corazón o esófago y a todos los CER cortantes para que no penetren y ocasionen sangrado o daño a los órganos [7,9,11]. Esto también es aplicable a todos los CER grandes introducidos traumáticamente, particularmente si contienen material potencialmente contaminado, tal como parte de las ropas y suciedad. No obstante, la mayoría de los objetos pequeños y limpios localizados en la periferia son bastante bien tolerados y pueden ser dejados en su lugar [14,15].
Sólo 15 de los pacientes analizados (68,2%) fueron seguidos regularmente. Otros no concurrieron a las citaciones debido a la composición social del grupo. Los pacientes involucrados en actividad belicosa, mentalmente comprometidos y psicópatas, generalmente no cuidan de su salud a menos que tengan un gran sufrimiento.
Los autores concluyen con lo siguiente: (1) Los CER en la pleura y pared torácica deberían ser removidos siempre que sea posible. Los CER pequeños, romos y ubicados periféricamente pueden ser dejados en su lugar si se anticipan dificultades para su extracción; (2) La toracotomía puede ser necesaria después del tratamiento de la tuberculosis con plombage, debido a las adherencias excesivas y para el tratamiento de las lesiones asociadas después de un trauma. En otros, el tratamiento mediante CTVA es preferible y recomendado; (3) Los médicos involucrados en procedimientos diagnósticos y terapéuticos en estrecha proximidad con la pleura deberían ejercer el mayor cuidado para evitar la introducción iatrogénica de un CER.
• Figura 1
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
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