Introducción
La rotura espontánea del esófago, descrita por primera vez por Boerhaave en 1724 [1], se caracteriza por la disrupción barogénica del esófago distal y la contaminación del mediastino y cavidad pleural con contenido gástrico. Tradicionalmente, la cirugía ha sido el tratamiento de elección, aunque en la actualidad se reconoce que el manejo no operatorio puede ser empleado de acuerdo con el grado de contaminación [2-7]. La rareza de esta condición hace que incluso centros especializados tengan una exposición limitada al problema y la evidencia actual se basa en series pequeñas de casos. Algunas de ellas han incluido inapropiadamente a pacientes con perforación iatrogénica o se han enfocado sólo en aquellos que sobrevivieron a la cirugía [7-9].
El objetivo de este estudio fue evaluar el diagnóstico, manejo y resultados de todos los pacientes que se presentaron con rotura espontánea del esófago en un período de 13 años, con un abordaje terapéutico sistemático.
Métodos
Una base de datos prospectivos fue analizada para identificar a todos los pacientes con rotura espontánea de esófago tratados en la Northern Oesophago-gastric Unit entre octubre de 1993 y mayo de 2007. Se evaluó la presentación clínica, el diagnóstico y el manejo. Los pacientes con una rotura iatrogénica, perforación por la ingesta de cuerpos extraños u otros traumas barogénicos (por ejemplo lesiones por explosión) fueron excluidos del estudio.
La rotura espontánea fue definida como la disrupción completa de la pared esofágica que ocurre en ausencia de patología pre-existente [1,3,10]. La serie incluye derivaciones de terceros de todos los hospitales regionales con sospecha diagnóstica de rotura espontánea esofágica. El diagnóstico de perforación se hizo por la presencia de un defecto de todo el espesor de la pared en la videoendoscopía gastrointestinal alta o por extravasación del contraste durante una seriada (con contraste hidrosoluble seguido de bario si no se demostraba filtración) o una tomografía computada con contraste (TC).
Después de la resucitación inicial, todos los pacientes fueron investigados en la unidad especializada para confirmar el diagnóstico y para la evaluación ulterior del sitio de la perforación y del grado de contaminación. Los pacientes estables fueron sometidos a una combinación de estudio contrastado (para determinar el sitio, extensión de la filtración y comunicación con la cavidad pleural), endoscopía ( para determinar el sitio de la filtración y el la longitud del desgarro) y TC (para determinar el sitio y la extensión de la contaminación). Si el paciente había tenido una radiografía contrastada o una TC antes de ser transferido, esas investigaciones fueron repetidas si la imagen era subóptima. La endoscopía se realizó sólo en la unidad especializada. Los pacientes inestables o ventilados recibieron una evaluación endoscópica inicial en la unidad de cuidados críticos para confirmar el diagnóstico, seguida por una TC si se contempló un manejo no operatorio. Se registró si los pacientes encajaban en los criterios predefinidos para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en el momento de la admisión [11].
Un abordaje multidisciplinario fue adoptado, involucrando cirujano esofágico, intensivista, radiólogo intervencionista, dietista, fisioterapista y personal de enfermería. Los pacientes con contaminación limitada o que tenían tolerancia demostrada fueron manejados utilizando un abordaje intensivo no operatorio si llenaban los criterios señalados en la Tabla 1, mientras que aquellos con una contaminación más extensa fueron sometidos a toracotomía (Figura 1).
• Tabla 1: Criterios para el manejo no operatorio
| -Perforación contenida por la pleura mediastinal -Flujo del contraste regresando al esófago en una seriada -Sin evidencia clínica de mediastinitis -Sin contaminación del mediastino por alimentos sólidos -Tolerancia demostrada a la contaminación pleural (radiológicamente drenada) > 72 hs antes de la derivación |
• Figura 1: Manejo de la rotura espontánea del esófago
Los pacientes tratados no operatoriamente recibieron atención de soporte en la unidad de cuidados intensivos. Fueron mantenidos en ayunas, con antimicrobianos endovenosos de amplio espectro, agentes antisecretores, descompresión nasogástrica, nutrición enteral y drenaje mediastinal/pleural. La radiología contrastada, endoscopía y TC fueron usadas para monitorear la perforación, con un bajo umbral para la reevaluación si había evidencias de sepsis o fallo en la mejoría. Las colecciones subsecuentes fueron drenadas bajo guía radioscópica y la intervención quirúrgica fue considerada sólo si esto fracasaba.
Los pacientes que no satisfacían estos criterios fueron sometidos a toracotomía. Una toracotomía posterolateral izquierda (8º espacio intercostal) o derecha (6º espacio intercostal) fue usada para acceder, dependiendo del sitio de la perforación. Los alimentos sólidos y la contaminación fueron removidos, con debridamiento del tejido necrótico. La lesión fue abierta para permitir la reparación de todas las capas esofágicas, incluyendo la mucosa, sobre un tubo en T de calibre 18-G [8-10]. Se colocaron drenajes en el mediastino, adyacente a la reparación y en la cavidad pleural. Los pacientes fueron monitoreados de la misma manera que los que recibieron tratamiento no operatorio. El tubo en T fue dejado in situ por un mínimo de 3 semanas o hasta que la sepsis torácica fue completamente controlada y una fístula esófago-cutánea formal estuvo bien establecida.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se hizo mediante la prueba de c2 para datos categóricos y la prueba de U de Mann-Whitney para los datos continuos. Una P < 0,050 fue considerada estadísticamente significativa.
Resultados
Cincuenta y un pacientes con rotura espontánea del esófago confirmada fueron identificados, 37 hombres y 14 mujeres, con una edad media de 64 años (rango 18-88 años). Treinta y ocho pacientes fuero derivados de hospitales externos y 13 pacientes desde otras unidades dentro del hospital.
Todos los pacientes tenían antecedentes de vómitos antes de la presentación. Treinta y ocho se quejaban de dolor torácico y 22 de dolor abdominal. Signos clínicos de peritonitis habían conducido a una laparotomía negativa en 3 pacientes antes de la derivación. Sólo 7 pacientes tuvieron una tríada de Mackler de vómitos, dolor torácico y enfisema en el momento de la presentación [12].Cuarenta y cuatro pacientes exhibieron SRIS al ingreso.
En 17 pacientes se sospechó que tenían una rotura espontánea del esófago al momento de la admisión inicial en el hospital. Una variedad de diagnósticos provisionales fueron hechos en otros pacientes (Tabla 2). Cuarenta y seis pacientes tuvieron una radiografía de tórax anormal y un neumomediastino o un hidroneumotórax se presentó en 36. La interpretación en la emergencia de las radiografías de tórax difirió de los resultados reportados, en 27 casos debido al fracaso en identificar el aire mediastinal, torácico o subcutáneo. La demora promedio desde la admisión hasta la confirmación del diagnóstico fue de 24 horas (rango 4-604 horas). El retardo en el diagnóstico de más de 24 horas no tuvo efecto en la tasa de mortalidad (6 de 23 vs. 8 de 28 pacientes con un demora más corta; c2 = 0,039,1 d.f., P = 0,843).
• TABLA 2: Diagnóstico inicial y especialidad de admisión
|
Especialidad y Diagnóstico inicial |
N° pacientes |
|
Medicina Neumonía | 20 11 4 2 1 1 1 |
|
Cirugía general Rotura esofágica espontánea | 15 6 2 1 1 1 1 2 1 |
|
Terapia intensiva Rotura espontánea del esófago |
15 |
| Cirugía cardiotorácica
Disección de aneurisma torácico | 1 1 |
El diagnóstico de perforación esofágica se hizo inicialmente mediante radiografía contrastada en 18 pacientes, TC con contraste en 15 y videoendoscopía flexible en 18. Ocho de los 18 pacientes diagnosticados por endoscopía habían tenido investigaciones radiológicas previas (seriada en 6 y TC en 2) que habían fracasado en identificar la perforación.
La endoscopía fue finalmente realizada en todos los 51 pacientes e identificó el desgarro esofágico en cada enfermo. La longitud promedio del desgarro mucoso en la endoscopía fue de 3 cm (rango 1-11 cm). La perforación se ubicó en el lado izquierdo en 39 pacientes y en el derecho en 12. Durante la endoscopía se colocó una sonda nasogástrica atravesando la perforación para descomprimir el estómago.
Tres pacientes con falla multiorgánica establecida no pudieron ser resucitados adecuadamente para la intervención quirúrgica y todos fallecieron dentro de las 24 horas.
Diecisiete pacientes que cumplían con los criterios para el manejo no operatorio fueron controlados sin cirugía. Dieciséis tuvieron una contaminación limitada y un paciente con un diagnóstico demorado había demostrado tolerancia al drenaje pleural prolongado. La nutrición fue mantenida enteralmente mediante una sonda nasogástrica colocada al momento de la endoscopía (12 pacientes) o mediante una yeyunostomía quirúrgica (5). Ningún paciente requirió cirugía aunque ocho necesitaron drenaje percutáneo de colecciones bajo guía radiológica. Una colección compleja, loculada, requirió drenaje repetido facilitado mediante la instilación es estreptoquinasa. Dos pacientes finalmente requirieron la colocación de un tubo en T a través de la perforación, con exteriorización, para establecer una fístula esófago-cutánea controlada, utilizando un abordaje percutáneo-endoscópico y evitando la toracotomía [11]. La estadía promedio hospitalaria fue de 14 días (rango 6-113 días). No hubo muertes intrahospitalarias en este grupo.
Treinta y un pacientes fueron manejados quirúrgicamente, 21 vía una toracotomía izquierda y 10 mediante toracotomía derecha. Dos pacientes al comienzo de la serie fueron sometidos a reparación primaria del esófago y los restantes a una reparación sobre un tubo en T de 18-G. Todos tuvieron una yeyunostomía insertada quirúrgicamente por medio de una minilaparotomía. Un paciente requirió la repetición de la toracotomía para drenar una colección compleja, 12 días después de la reparación con el tubo en T. Hubo 11 muertes intrahospitalarias, un promedio de estadía hospitalaria de 23 días (rango 2-71 días) después de la operación, incluyendo un paciente que tuvo una reparación esofágica primaria. Cinco muertes tempranas (dentro de los 5 días de la cirugía) fueron por falla multiorgánica. Los principales factores que contribuyeron a las 6 muertes tardías fueron: sepsis y falla multiorgánica (2 pacientes), insuficiencia cardíaca, fístula broncopleural, úlcera duodenal sangrante y obstrucción del intestino delgado. Los pacientes manejados quirúrgicamente tuvieron una media de estadía hospitalaria de 44 días (rango 3-147 días). Para aquellos que egresaron del hospital fue de 57 días (rango 37-147). Todos los pacientes requirieron cuidados intensivos con un estadía media de 19 días (rango 2-75).
La proporción de pacientes con SRIS al momento de la admisión fue más alta en el grupo quirúrgico (P < 0,001), pero no hubo diferencia en la demora en el diagnóstico entre los dos grupos. La duración de la estadía en terapia intensiva (P < 0,001), estadía hospitalaria global (P = 0,033) y la tasa de mortalidad intrahospitalaria (P = 0,005) fueron mayores en el grupo quirúrgico que en el no operatorio. La tasa global de mortalidad intrahospitalaria para toda la serie fue del 27% (14 de 51).
Discusión
Un algoritmo de manejo para la rotura espontánea del esófago basado en los hallazgos radiológicos y endoscópicos fue usado en pacientes seleccionados para el manejo radical no operatorio o la toracotomía.
El diagnóstico de rotura esofágica espontánea fue frecuentemente tardío, reflejando probablemente su rareza y presentación variada. Esta condición representa un espectro de enfermedad desde filtraciones contenidas que pueden ser manejadas mediante una estrategia no operatoria intensiva, hasta contaminación mediastinal y pleural diseminada que requiere toracotomía.
Las presentaciones atípicas fueron comunes; aunque todos los pacientes en esta serie tuvieron antecedentes de vómitos, sólo 7 tuvieron dolor torácico y enfisema subcutáneo como fuera descrito por Mackler [12]. El escape subclínico del aire en una característica temprana común en la radiografía de tórax pero es frecuentemente omitida por el equipo de admisión, resultando en un ingreso a una especialidad equivocada y en la demora en el diagnóstico, lo que fue visto aquí y en otras series [14].
El rápido diagnóstico y tratamiento ha sido repetidamente asociado con un resultado mejor en la perforación espontánea del esófago, habiéndose establecido arbitrariamente las 24 horas para determinar la demora diagnóstica [4,6,15-17]. En esta serie, el retardo diagnóstico promedio fue de 24 horas y la demora más prolongada no se asoció con un aumento en la mortalidad. Aunque inesperado, este hallazgo es probable que refleje un desvío en la selección; algunos pacientes con un menor grado de contaminación y aquellos que demostraron tolerancia, experimentaron demoras más prolongadas pero tuvieron un resultado mejor que aquellos que estaban moribundos al ingreso pero cuyo diagnóstico clínico fue hecho clínicamente más rápidamente.
Aunque el cuadro clínico y el líquido de la tóracocentesis pueden sugerir la rotura esofágica, se necesitan investigaciones adicionales para confirmar el diagnóstico y planificar el manejo. Una seriada contrastada fue la investigación inicial más común para los pacientes estables en esta serie. Es importante notar que hubo un número de resultados falso negativos, una limitación identificada en estudios previos [18,19]. Los avances en la TC contrastada hacen que sea cada vez más efectiva para pacientes que están inestables o en quienes el diagnóstico está en duda [20].
La endoscopía flexible fue usada para confirmar el diagnóstico en todos los pacientes en la presente serie, incluyendo aquellos con exámenes radiológicos negativos y permitió una evaluación adicional del desgarro. La perforación contenida por la pleura mediastinal, permitió la inserción de sondas de alimentación nasogástrica o nasoyeyunal para facilitar el manejo no operatorio. Para los pacientes en respirador fue vital confirmar el diagnóstico y brindar la información requerida para planificar el manejo quirúrgico, incluyendo el sitio, nivel y extensión del desgarro mucoso. En la experiencia de los autores, el desgarro mucoso, que debe ser incluido en cualquier reparación, fue invariablemente más largo que la lesión muscular. La endoscopía puede también excluir la perforación esofágica y prevenir una toracotomía innecesaria en pacientes con un cuadro similar con un neumomediastino resultante de la rotura espontánea de una bulla [21], un hematoma mediastinal y sepsis torácica primaria. Históricamente ha habido preocupación sobre que la endoscopía cause mayor daño pero no hay evidencia que apoye esa creencia. También ha sido utilizada sin morbilidad adicional para examinar el esófago en traumatismos penetrantes del tórax y después de cirugía esófago-gástrica [22,23].
Este estudio ha confirmado que existe un espectro de contaminación [2-7] que puede ser clasificado por los hallazgos radiológicos, endoscópicos y clínicos y usado para confeccionar el manejo. El concepto de una rotura contenida por la pleura mediastinal fue introducido por Barret [24] en 1947. La estrategia intensiva no operatoria descrita parece ideal para esa situación y fue exitosa para todos esos pacientes.
Este abordaje no operatorio depende de una evaluación inicial rápida y certera y se enfoca en un abordaje multidisciplinario para el manejo de las complicaciones. La reevaluación y reinvestigación continuas son requeridas con un bajo umbral para la intervención. Dos pacientes requirieron un control adicional de la filtración esofágica. Esto fue alcanzado mediante una técnica combinada endoscópico-radiológica, que ha sido reportada por separado [13]. Aquellos con demora diagnóstica que demostraron tolerancia al drenaje pleural pueden ser también adecuados para el manejo no operatorio [7,25-27].
La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento para aquellos que presenta una contaminación pleural temprana diseminada. Estos pacientes invariablemente exhiben una respuesta inflamatoria sistémica y están agudamente enfermos. Si ha habido una gran demora antes del diagnóstico, una reparación esofágica primaria es proclive a filtrar llevando a una sepsis local y edema tisular [15,17]. La técnica preferida en este estudio fue la reparación sobre un tubo en T para crear una fístula esófago-cutánea controlada [8,10]. Esto fue exitoso para minimizar una sepsis pleural y mediastinal, con sólo un paciente necesitando la repetición de la toracotomía. De igual importancia que el tipo de reparación es el lavado y debridamiento amplio y la cuidadosa colocación de los drenajes pleural y mediastinal. Ningún paciente en esta serie requirió resección esofágica, lo que podría haber sido considerado un procedimiento de salvataje si la reparación esofágica no hubiera sido posible. Se han reportado buenos resultados en pequeñas series usando esofagectomía y exclusión en pacientes seleccionados con severa sepsis mediastinal [28,29], aunque estos pacientes requieren subsiguientemente una cirugía mayor para la reconstrucción esofágica.
La estadía hospitalaria global, estadía en terapia intensiva y tasa de mortalidad intrahospitalaria en el grupo operatorio fueron más altas que en los pacientes manejados no operatoriamente y que en alguna serie más pequeña [30]. Esto puede deberse parcialmente a que todos los pacientes quirúrgicos estaban en la etapa grave final del espectro de la enfermedad, reflejado por 5 muertes por falla multiorgánica a pesar de un tratamiento agresivo de soporte. La tasa global de mortalidad de 27% es comparable con valores publicados [3,6,27] a pesar de no haber habido selección de casos en esta serie, que incluyó incluso a pacientes moribundos en los que sólo se instituyó tratamiento de soporte.
Estudios recientes han propuesta la inserción de stents auto-expandibles para tratar la disrupción esofágica [31,32]. Aunque la inserción inmediata de un stent después de una perforación iatrogénica de un carcinoma esofágico avanzado puede ser apropiada [33], una demora en la inserción del stent y la presencia de contaminación son inevitables con la rotura espontánea y pueden explicar porqué esos pacientes tuvieron pobres resultados en reportes recientes [31,32]. En esta situación el stent puede prevenir el drenaje adecuado de la sepsis, demorar la cicatrización y potencialmente erosionar las estructuras adyacentes si no puede ser removido. Además existe el alto riesgo de la migración del stent en ausencia de estenosis mecánica que lo mantenga in situ. Los autores recomiendan enfáticamente evitar el uso de stents en estas situaciones.
Aunque la cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento, el manejo intensivo no operatorio es posible en pacientes cuidadosamente seleccionados con rotura espontánea del esófago. El éxito depende de un abordaje multidisciplinario con reevaluación continua y un umbral bajo para la intervención.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
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