Introducción
El exceso de peso expresado a través del índice de masa corporal (IMC), está asociado con un aumento del riesgo de progresión del cáncer de próstata. Hasta el presente, en 5 estudios que evaluaron la mortalidad específica del cáncer de próstata, 3 mostraron una asociación positiva con el IMC. Esta información sugiere que la obesidad antes o en el momento del diagnóstico del cáncer de próstata predispone al paciente a un aumento del riesgo de morir por la enfermedad. La obesidad produce cambios metabólicos que predisponen a una mayor mortalidad por cáncer de próstata.
En este trabajo, los autores analizaron la importancia del IMC y la concentración del péptido-C plasmático en la mortalidad por cáncer de próstata.
Métodos
Población y cuestionario utilizado
Este estudio incorporó a hombres con diagnóstico de cáncer de próstata durante un seguimiento de 24 años y que forma parte del Physicians’ Health Study un ensayo aleatorio que evaluó la aspirina y el beta-caroteno en 22.071 médicos de Estados Unidos entre 40 y 84 años de edad, sin antecedentes de enfermedad cardíaca, cáncer u otras enfermedades crónicas.
Al inicio del estudio se registró el IMC y esta determinación se repitió 8 años después. Sobre la base de ambos valores los participantes se dividieron en IMC normal (<25 kg/m²), sobrepeso (25–29·9 kg/m²) y obeso (≥30 kg/m²).
También se registró el tabaquismo y la existencia de diabetes. Un total de 14.916 hombres aportaron muestras de sangre donde se incluyó la determinación del péptido-C plasmático en 827 hombres y la concentración del antígeno prostático específico (PSA) en 718 hombres.
Seguimiento y confirmación de muerte por cáncer de próstata
Se confirmaron 2549 casos de cáncer de próstata que se agruparon en los diferentes estadios según la clasificación del Tumour Node Metastasis (TNM) y el grado de Gleason.
La determinación del péptido-C sérico se realizó mediante el método ELISA.
Resultados
De los 2546 hombres con diagnóstico de cáncer de próstata, el 38,8% tenían sobrepeso y 3,4% eran obesos al inicio del seguimiento. Una mayor proporción de obesos eran fumadores y más propensos a presentar cáncer extraprostático o metastático o de un grado Gleason alto. El IMC no estaba relacionado con los valores de PSA. Como estaba previsto, los valores más altos de péptido-C plasmático se encontraron en las personas de edad avanzada.
Durante los 24 años de seguimiento, 281 de los 2546 hombres (11%), fallecieron subsecuentemente de cáncer de próstata y 485 (19%) hombres fallecieron de otras causas. Comparado con un IMC normal, un mayor IMC estaba significativamente asociado con un mayor riesgo de mortalidad por cáncer de próstata, independientemente de la edad al momento del diagnóstico y del grado de Gleason (Figura 1).
Se incluyeron los estadios clínicos y el grado de Gleason en el análisis multifactorial para establecer la asociación independiente entre el IMC inicial y el cáncer de próstata mortal. Una vez controlados estos factores pronósticos clínicos, se atenuó levemente la magnitud de la asociación, pero la tendencia positiva de riesgo por cada unidad de aumento del IMC se mantuvo estadísticamente positiva. De acuerdo a lo previsto, una elevada puntuación de Gleason y la extensión regional y metastásica del tumor eran fuerte factores pronóstico de cáncer de próstata letal.
En los pacientes que en el momento del diagnóstico de cáncer de próstata tenían un PSA ≥10 ng/mL, se fortaleció aún más la asociación con sobrepeso, pero no con obesidad.
La exclusión de factores como el tabaquismo, el tiempo de diagnóstico (precoz o tardío), la raza y la diabetes no modificaron la asociación entre IMC y mortalidad por cáncer de próstata.
Los pacientes que fallecieron de cáncer de próstata solían tener el péptido-C sérico en su cuartilo más alto y la diferencia fue significativa comparado con el cuartilo más bajo. Las asociaciones entre la concentración de péptido-C e IMC, sugirieron que parte del efecto del IMC sobre el pronóstico de cáncer de próstata estaba mediado por la insulina.
Las personas con sobrepeso y concentraciones de péptido-C en el cuartilo más alto tenían 4 veces más riesgo de morir de cáncer de próstata que las personas con IMC normal y concentraciones de péptido-C sérico en el cuartilo más bajo.
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier que relaciona la supervivencia por cáncer de próstata según el índice de masa corporal (IMC).
Discusión
En esta gran población con un seguimiento muy extenso, los hombres que tenían sobrepeso o eran obesos y a quienes luego se les diagnosticó cáncer de próstata tenían un riesgo aumentado de morir por esta enfermedad comparados con los hombres que al inicio tenían un IMC normal. Esta asociación aumentaba por cada unidad de aumento del IMC.
Asimismo, los hombres que al inicio tenían concentraciones de péptido-C sérico en el cuartilo más alto tenían 2-4 veces más riesgo de morir de cáncer de próstata comparados con los hombres que tenían concentraciones de este marcador en el más bajo cuartilo.
La obesidad puede retardar el diagnóstico de cáncer basado sobre las determinaciones de PSA, ya que un IMC alto estaba asociado con valores más bajos de PSA, lo cual podría demorar el diagnóstico y el tratamiento y empeorar el pronóstico.
En este estudio el aumento de IMC y de las concentraciones de péptido-C sérico eran factores de riesgo independiente de mortalidad por cáncer de próstata y cuando ambos factores estaban asociados el pronóstico era aún peor. Dado que la concentración de péptido-C sérico es un indicador confiable de la secreción de insulina más que la determinación de la propia insulina, se está estudiando la relación entre la secreción de insulina y el cáncer de próstata.
De todas maneras, los resultados de este estudio son consistentes con la hipótesis de que la insulina y los factores metabólicos relacionados con la obesidad afectan el pronóstico del cáncer de próstata o sea que la obesidad e hiperinsulinemia pueden proveer un microambiente intrínseco que favorece un comportamiento neoplásico agresivo.
La asociación de altas concentraciones de péptido-C sérico con la mortalidad por cáncer de próstata es de interés en el contexto de que la ablación androgénica produce hiperinsulinemia y puede aumentar la morbilidad diabética y cardiovascular en los sobrevivientes a largo plazo de cáncer de próstata. Los hallazgos de este estudio sugieren que la hiperinsulinemia puede favorecer la progresión del cáncer de próstata independientemente del aspecto androgénico.
Los hallazgos de este estudio tienen varias implicancias. En primer lugar, los hombres que viven en países desarrollados enfrentan la epidemia de obesidad y del cáncer de próstata. En paralelo con la epidemia de obesidad, la prevalencia de hiperinsulinemia aumentó sustancialmente en los adultos no diabéticos. El tratamiento agresivo del cáncer de próstata detectado por la investigación del PSA, es un aspecto de la medicina bien reconocido y es indudable el beneficio de identificar factores pronóstico para mejorar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, la obesidad puede retardar el diagnóstico de cáncer basado sobre las determinaciones de PSA, puesto que se observó una asociación inversa entre el IMC y los valores de PSA.
Si se confirman los datos de este estudio prospectivo de que la obesidad y los valores altos de péptido-C son factores pronósticos adversos, se agrega un argumento más para combatir el sobrepeso y la obesidad mediante la dieta y la actividad física.
En segundo lugar se deberían evaluar estrategias destinadas a reducir mediante fármacos la insulina y la diabetes y nuevos agentes que hagan blanco sobre el receptor familiar de factor-1 de crecimiento tipo insulina como tratamiento de ayuda para el cáncer de próstata.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.