La prevención comienza con la evaluación del caso, un aspecto del mismo es la determinación del grado de dificultad desde un punto de vista técnico, así como la cooperación del paciente también será fundamental en los resultados . La determinación técnica del grado de dificultad es multifactorial. Los desafíos técnicos incluyen: la localización del diente en la boca, la presencia y el tipo de restauraciones coronales, el grado de soporte del hueso, los contornos de los tejidos blandos, la presencia de calcificaciones, el número de raíces, la longitud de raíces, la curvatura en todos los niveles de los conductos, la visibilidad a nivel radiográfico de la cámara pulpar, las limitaciones de la abertura, la complejidad de la configuración de los conductos, entre otros factores.
La determinación de la presencia de estos variados factores requiere la excelente visualización del diente a través de las radiografías, en lo posible desde múltiples ángulos: mesial, distal y en línea recta. La radiografía digital facilita tal evaluación radiográfica al maximizar la practicidad del procedimiento. El autor prefiere el sensor y la plataforma (DEXIS, Alpharetta, GA) de DEXIS debido a la claridad de la imagen, a la facilidad de empleo y a la confiabilidad del sistema. Vía la radiografía digital, la capacidad de tomar ángulos radiográficos múltiples rápidamente y eficientemente y de manipular estas imágenes con un software es una gran ventaja en lo que respecta a la película radiográfica convencional.
La evaluación de los riesgos potenciales tales como los arriba mencionados se debe hacer de rutina cada vez que se considera una pieza dentaria para el tratamiento. Si se concluye que el grado de dificultad puede ser significativo y requiere más tiempo, equipamiento, habilidades, visualización, etc, de lo que el clínico tiene en ese momento, el paciente debe ser derivado.
Una vez que se visualizan los riesgos potenciales, es necesario planear y ordenar el tratamiento para evitar complicaciones futuras. Cada acontecimiento iatrogénico posible se debe pensar por separado a fin de hallar una solución satisfactoria.
El manejo de los distintos acontecimientos iatrogénicos potenciales no sólo requieren este grado comprensivo de pensamiento precoz sino también que el clínico debe estar abierto a permitir la posibilidad de que las circunstancias pudieran cambiar una vez que el diente esté abierto.
Por ejemplo, después del acceso, puede que nos encontremos de forma inesperada conque, a nivel del orificio de entrada, los canales salen del piso pulpar en un ángulo agudo lo que hará difícil la instrumentación inicial.
Tener la visualización ideal a través de un microscopio de funcionamiento quirúrgico (SOM) tiene valor significativo al ocuparse de tales condiciones clínicas. El autor utiliza el SOM global (Global Surgical, St. Louis, MES) debido a su visualización, iluminación y ampliación superiores.
La extensa mayoría de los problemas iatrogénicos puede ser evitada manteniendo la evidencia del canal. Las limas de níquel titanio con instrumental rotatorio (RNT), por ejemplo, generan gran cantidad de barro dentinario que puede ser impulsado en sentido apical si no se irriga adecuadamente y no se sostiene en la suspensión. Si el diente es vital, se debe colocar idealmente un gel viscoso de EDTA (File-Eze, Ultradent, South Jordan, UT) en la cámara pulpar para sostener la pulpa y tales virutas de la dentina en suspensión mientras que se realizan los procedimientos de irrigación. El hecho de no utilizar tal gel puede conducir fácilmente a la obstrucción del canal, así como la pulpa puede ser impulsada de otra manera en dirección apical. Teniendo un gel que lubrica y que emulsiona como el File-Eze en la cámara pulpar, mientras que se trabaja en el orificio de un canal calcificado, se puede evitar la obstrucción del canal.
Luego, es fundamental utilizar primero limas tipo K pequeñas por ejemplo 6, 8 y 10 para ganar un diámetro mínimo del canal y asegurarse que el canal esté abierto y accesible de forma temprana. Esto tiene valor significativo para el manejo de cualquier inconveniente dado del canal, especialmente si el miosmo no es abierto de forma holgada para ser fácilmente atravesado. La instrumentación en un canal con limas para ser utilizadas con instrumental rotatorio sin primero haber logrado la accesibilidad del canal con pequeñas limas tipo K que estén precurvadas pueden acentuar fácilmente obstrucciones y otras prácticas iatrogénicas. Un instrumento ideal para crear una curva tan pequeña con forma de J en una lima manual son los alicates de EndoBender (SybronEndo, Orange, CA). Las limas pequeñas se pueden utilizar de varias maneras. Primero, pueden funcionar como instrumentos de exploración y de accesibilidad.
En segundo lugar, pueden actuar para crear una trayectoria de deslizamiento que pueda abrir el canal en por lo menos la medida de una lima manual K del tamaño 15 antes de usar las limas con instrumental rotatorio. Finalmente, pueden ser utilizadas para recapitular el canal. La recapitulación se refiere a la capacidad de pasar de una pequeña lima manual tipo K a través del canal en cualquier momento dado en la preparación para asegurar que el canal esté abierto y accesible.
Después de que el canal esté abierto y accesible a por lo menos una lima K número 15, se pueden utilizar las limas con instrumental rotatorio, lo más idealmente posible de la corona hacia abajo. De la corona hacia abajo en este contexto significa que las limas sean utilizadas de puntas más grandes a más pequeñas y de tamaños más grandes de la extremidad a más pequeño. En tal secuencia, cada lima sucesiva es levemente introducida más apical que la anterior. Si al tacto la inserción es suave, se hace lentamente y de forma pasiva, y si solamente 1-2m m de la pared del canal se engrana para cortar en cualquier momento dado, las posibilidades de fractura son remotas.
En un ejemplo clínico, si un orificio es estrecho y calcificado o el canal sale del piso pulpa en un ángulo agudo, es necesario primero ganar una trayectoria de deslizamiento en los tercios coronario y medio y puede tener valor en la prevención de resultados iatrogénicos cuando se utilizan limas con instrumental rotatorio introducir primero los ensanchadores en los orificios de entrada de los conductos. En otras palabras, luego de establecer una trayectoria de deslizamiento, entonces y solamente en esta instancia es seguro y recomendable utilizar ensanchadores de los orificios de entrada con instrumental rotatorio, tales como los K3 Sharper files (SybronEndo, Orange, CA). El instrumental para la conformación de los conductos debe ser introducido suavemente, de forma pasiva y solamente hasta donde pueda ser colocado sin aplicar más presión a la lima que la que se le da a la mina de un lápiz. La inserción progresa, dependiendo del canal, generalmente de ahusamientos más grandes a más pequeño y de tamaños más grandes de la extremidad a más pequeño. La inserción del instrumental para la conformación de los conductos, si progresa a partir de una medida de conicidad de12 a 10 y de10 a 08, puede, en una curvatura significativa a nivel coronario, requerir inserciones múltiples para quitar el triángulo cervical dentinario, conformar el tercio coronario, permitir el acceso adecuado al tercio medio y proporcionar espacio físico suficiente para que las soluciones de irrigación alcancen el tercio medio de la raíz.
En todas estas inserciones, los instrumentos de conformación deben avanzar solamente tanto como sea posible sin ser forzados a cualquier posición arbitraria. El hecho de ejercer presión en los instrumentos para la conformación de los conductos, o con cualquier lima que funciona con instrumental rotatorio hacia adelante o en cualquier dirección donde no puedan deslizarse fácilmente, es el presagio de un canal transportado y/o posiblemente de una lima fracturada.
Resumiendo, el concepto que prevalece es sin embargo que el clínico debe ver claramente el problema potencial antes de que exista si es posible y tenga una estrategia bien definida para prevenir un problema de otra manera evitable. Anticipar el problema y la prevención de su aparición es siempre preferible a tener que tratar las consecuencias de su ocurrencia.