Cirugía laparoscópica y eventraciones
Reparación laparoscópica de las eventraciones
El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad de la cirugía laparoscópica en la reparación de las eventraciones.
Autor/a: Dres. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G.
Indice
1. Complicaciones
2. Discusión
3. Bibliografía
4. Desarrollo
5. Métodos
6. Resultados
Ocurrieron 14 injurias intestinales o de la vejiga. Diez enterotomías o injurias profundas de la submucosa, 2 colotomías y 1 cistotomía fueron identificadas durante la cirugía. En otro paciente, una pequeña injuria intestinal fue diagnosticada al día siguiente de la operación después de un examen físico que brindó resultados sospechosos. Uno de los pacientes con colotomía fue convertido a cirugía abierta. Tres pacientes con injuria del intestino delgado y 1 con una laceración colónica fueron sometidos a reparación laparoscópica de la enterotomía, liberación completa de las adherencias y plástica retardada o en etapas. Esos pacientes fueron admitidos en el hospital y se les aplicó antibióticos endovenosos, sin realizarse laparotomía o reparación de la eventración. Trece a catorce días después se completó la RLE. Una de estas reparaciones en etapas recidivó pero no se halló infección. Cinco de los pacientes con injuria del intestino delgado sin escurrimiento intestinal recibieron reparación de la lesión y se completó la RLE. En un paciente, se exteriorizó una enterotomía a través de una pequeña incisión, se hizo la enterorrafia y se reintrodujo en el abdomen; no ocurrió contaminación y se completó la RLE. Ningún paciente con injuria del delgado o de la vejiga reparadas y con colocación de la malla durante la RLE desarrolló infección. El paciente en el que la lesión del delgado no fue advertida durante la cirugía fue sometido a laparotomía y resección breve del delgado y retiro de la malla; requirió una permanencia hospitalaria de 18 días.
Una paciente presentó 9 meses después de la RLE un defecto recurrente con una aparente fístula vesical. En la reoperación no se hallaron suturas, ganchos o malla en la vejiga que pudieran considerarse como el origen de la fístula. La paciente tenía una reacción generalizada a todos los materiales extraños en su abdomen.
En la mayoría de los pacientes se desarrolló un seroma sobre la malla en el sitio del saco retenido, aunque muchos no fueron advertidos por los mismos y se resolvieron sin intervención. No obstante, en 21 enfermos (2.6%) los seromas persistieron por más de 8 semanas o generaron síntomas lo suficientemente severos para llevar a la intervención. Uno de los cirujanos realizó la aspiración estéril de muchos seromas palpables durante los controles en consultorio en el postoperatorio temprano. No se observaron complicaciones a largo plazo debidas a los seromas, sin tener en cuenta si fueron aspirados tempranamente o se los dejó persistir por 8 semanas o más. En 3 pacientes se desarrolló una colección líquida a largo plazo debajo de la malla, en asociación con un extenso pellejo o corteza que separaba la malla y el fluido subyacente del contenido abdominal. Estos pacientes tuvieron molestias y una moderada distensión abdominal. Uno de ellos requirió la remoción de la malla y cáscara a través de una laparotomía después que varios intentos de aspirar el fluido fracasaron. Otro paciente recibió exéresis laparoscópica de lo que fue descrito como un mesotelio hipertrófico por debajo de la malla. El seroma se resolvió pero el origen del problema permaneció desconocido.
Trece (1.6%) de los 819 pacientes que recibieron la RLE tuvieron dolor por 6 o más meses después de la operación, frecuentemente en el sitio de la sutura transabdominal. En la mayoría de los pacientes ocurrieron molestias solamente con el movimiento, pero unos pocos tuvieron dolor persistente. Aquellos con dolor prolongado fueron tratados con agentes anti-inflamatorios no esteroides o narcóticos orales. Dos cirujanos comenzaron a tratar a los pacientes con dolor en el sitio de la sutura tempranamente después de la cirugía con inyecciones subaponeuróticas de una combinación de lidocaína y bupivacaína, con buenos resultados [19].
Se desarrolló íleo postoperatorio prolongado en 25 pacientes (3.0%); todos ellos requirieron hospitalización hasta que la ingesta oral pudo ser tolerada. Ocho enfermos (1%) tuvieron distress respiratorio postoperatorio a causa de la exacerbación de asma agudo o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o por la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva. Estos pacientes requirieron observación en una unidad de cuidados intensivos por al menos 24 horas; los síntomas se resolvieron mediante manejo médico. Seis pacientes tuvieron un evento cardíaco (arritmia, angina o infarto de miocardio); el paciente con infarto falleció el día después de la operación. La retención urinaria y las infecciones del tracto urinario fueron infrecuentes. Fiebre alta de origen desconocido se desarrolló tempranamente en el período postoperatorio en 3 pacientes, 2 de los cuales recibieron laparoscopía exploratoria que no encontró causa intraabdominal para la fiebre. Los enfermos se recuperaron rápidamente, sin problemas adicionales. Tres enfermos tuvieron sangrado postoperatorio o hematoma; uno requirió transfusión de una unidad de sangre pero ninguno necesitó reoperación.
La comparación entre los pacientes que tuvieron complicaciones con aquellos que no, reveló una asociación significativa entre las complicaciones y las grandes eventraciones, plásticas previas, largos tiempos operatorios y larga estadía hospitalaria. Además, los pacientes que tuvieron una complicación tuvieron una probabilidad de recidiva de la eventración más de 3 veces mayor. Hubo una tendencia hacia una más alta probabilidad de complicaciones en los pacientes con obesidad mórbida, pero no alcanzó significación estadística (p = 0.09).
Recidivas de la eventración
Durante un tiempo promedio de seguimiento alejado de 20 meses (rango, 1 a 96 meses), la recurrencia de las eventraciones de desarrolló en 35 pacientes (4.7%) de aquellos que estuvieron disponibles para la evaluación. A pesar de fuertes intentos para animar el regreso a la consulta y el examen, 75 pacientes fueron perdidos del seguimiento. Además, 31 pacientes fueron convertidos a cirugía abierta. Para asegurar una estimación más conservadora de las tasas de eventración, esos 2 grupos de enfermos no fueron incluidos en el total global de los pacientes (744) cuando se calculó la tasa de recidiva.
Cinco de esas recurrencias fueron en pacientes que habían tenido infección postoperatoria y requirieron remoción de la malla. El paciente en el que se diagnosticó la lesión del intestino delgado al día siguiente de la operación requirió el retiro de la malla y tuvo una recidiva inmediata. Se observaron 6 recidivas en los primeros pacientes de la serie en los que la malla protédica fue asegurada solamente con ganchos o tachas (sin suturas), o no se usaron suturas en un lado de la malla, cerca de un área sensible, tal como a lo largo del reborde costal. Un paciente tuvo una recidiva después de un accidente automovilístico que ocurrió antes de las 4 semanas después de la cirugía y que originó el desgarro de un lado de la malla de la pared abdominal. En 2 pacientes, la eventración recidivó fuera del sitio original en donde se había emplazado la malla. En el paciente restante la malla aparentemente se rasgó lejos de la pared abdominal debido a que las suturas se rompieron por razones desconocidas.
La comparación entre los pacientes que tuvieron recidiva con aquellos que no, mostró una asociación significativa entre la recurrencia y las grandes eventraciones, largos tiempos operatorios, reparaciones previas y tasa más alta de complicaciones. Los pacientes con obesidad mórbida tuvieron también mayor probabilidad de recidiva que aquellos con peso normal.