Introducción y objetivos
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) tiene una alta prevalencia y se presenta durante la adultez. La sintomatología incluye ansiedad excesiva e inquietud que interfieren en el funcionamiento de los pacientes. En general, para tratar este trastorno se utilizan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Según los autores, no se publicaron estudios de comparación sobre el uso de antidepresivos a largo plazo en los pacientes con TAG. Esto es importante, dado que estos pacientes, en general, continúan el tratamiento farmacológico luego de un episodio agudo.
El escitalopram es el ISRS disponible más selectivo. En ciertos estudios se demostró su amplio espectro de actividad ansiolítica con una tolerancia adecuada. Administrado a una dosis de 10 a 20 mg/día resulta efectivo para el tratamiento del TAG de acuerdo con las disminuciones observadas en la Hamilton Anxiety Scale (HAMA). El fármaco tendría buena tolerabilidad y efectividad a largo plazo. Por su parte, la paroxetina es otro agente ansiolítico que, según varios estudios previos, sería efectivo en el tratamiento del TAG. Administrada a una dosis de 20 a 50 mg/día, produciría una disminución de la puntuación de la HAMA mayor que el placebo. A largo plazo, los pacientes con TAG tratados con paroxetina tuvieron menos probabilidades de recaer en comparación con los que recibieron placebo. En el presente estudio se comparó el tratamiento con escitalopram y con paroxetina durante 24 semanas en pacientes con TAG moderado a grave.
Pacientes y métodos
El presente fue un estudio a doble ciego y aleatorizado. Durante la primera fase a simple ciego, de una semana de duración, se administró placebo; luego se continuó con un período a doble ciego de 24 semanas y una última etapa de 2 semanas durante la cual se disminuyeron las dosis administradas.
Los pacientes, cuyas edades estaban comprendidas entre los 18 y los 65 años, eran ambulatorios y reunían los criterios diagnósticos para TAG presentes en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Además, debían tener puntuaciones en la HAMA mayores o iguales a 18, en la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) menores o iguales a 17 y en la Covi Anxiety Scale mayores que en la Raskin Depression Scale.
Se excluyó a los pacientes con trastornos del Eje I diferentes al TAG o con antecedentes de trastornos psicóticos. Tampoco fueron incluidos los pacientes con rasgos psicóticos, trastornos de la personalidad, abuso o dependencia de sustancias, con riesgo de suicidio y las mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Se dividió aleatoriamente a los pacientes en 2 grupos. El primero recibió 10 mg diarios de escitalopram durante 4 semanas de la fase a doble ciego, luego de las cuales las dosis se pudieron incrementar. El otro grupo fue tratado con 20 mg diarios de paroxetina durante las 2 primeras semanas; luego, podía aumentarse la dosis hasta un máximo permitido en la semana 8 de 50 mg diarios. Para lograr una mejor tolerabilidad, la dosis de cualquiera de las drogas podía disminuirse a lo largo de las 24 semanas de tratamiento. Para el escitalopram, las dosis mínimas permitidas fueron de 10 mg/día, y para la paroxetina, de 20 mg/día. Luego de las 24 semanas de tratamiento comenzó una fase de 2 semanas a doble ciego durante la cual las dosis disminuyeron hasta llegar a 10 mg/día.
Luego de la visita inicial y de detección sistemática se efectuaron 9 visitas adicionales durante las 24 semanas de tratamiento. En todas las consultas se evaluó la seguridad del tratamiento y la aparición de efectos adversos. Los pacientes también fueron evaluados en la semana 26, luego de la disminución de la dosis. La eficacia se valoró al inicio del estudio y luego de las semanas 8 y 24, mediante la aplicación de las siguientes escalas: HAMA, Clinical Global Impressions of Improvement (CGI-I), Clinical Global Impressions of Severity (CGI-S) y la versión reducida de la escala Quality of Life (QOL).
Resultados
Ciento veintitrés pacientes iniciaron la fase de tratamiento a doble ciego, de los cuales 61 recibieron escitalopram y 62 fueron tratados con paroxetina. En cuanto a las características demográficas, no se hallaron diferencias estadísticas o clínicas significativas entre los grupos.
La edad promedio al inicio del estudio fue de 37 años. La mayoría de los pacientes eran caucásicos y de sexo femenino. Según la evaluación inicial, los participantes sufrían de un TAG moderado a grave y su calidad de vida era baja. La duración promedio del TAG fue de 11 años para el grupo tratado con escitalopram y de 10 años para los pacientes que recibieron paroxetina.
Por diversos motivos, el 64% de los pacientes tratados con escitalopram y el 53% de los que recibieron paroxetina completaron las 24 semanas de tratamiento. Las dosis diarias fueron, en promedio, de 14.4 mg de escitalopram y de 29.9 mg de paroxetina.
Ambos grupos exhibieron mejorías sin diferencias estadísticamente significativas. En la semana 8, el 65% de los pacientes tratados con escitalopram y el 55.7% de los que recibieron paroxetina respondieron al tratamiento. En la semana 24, los porcentajes de respuesta fueron del 78.3% y del 62.3% para los pacientes tratados con escitalopram o paroxetina, respectivamente. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Un número sustancialmente mayor de pacientes interrumpió el tratamiento con paroxetina debido a los efectos adversos, en comparación con el grupo tratado con escitalopram, en donde sólo un paciente abandonó. Los efectos adversos en el grupo tratado con paroxetina que provocaron la interrupción del tratamiento abarcaron cefaleas, insomnio y náuseas. En general, la incidencia de efectos adversos fue de un 88.7% para la paroxetina y de un 77% para el escitalopram. Los trastornos sexuales, la constipación y el insomnio fueron más frecuentes con la administración de paroxetina. La diarrea y las infecciones del tracto respiratorio superior fueron, en cambio, más habituales en los pacientes tratados con escitalopram. El aumento ponderal luego de las 24 semanas de tratamiento fue mayor con la administración de paroxetina. No obstante, el 18% de los pacientes tratados con este último agente y el 8.3% de los que recibieron escitalopram aumentaron de peso un 7% o más.
Durante la etapa de disminución de la dosis, el 9.7% y el 6.5% de los pacientes tratados con paroxetina experimentó mareos y parestesias, respectivamente. En cambio, ningún paciente tratado con escitalopram informó estos síntomas. De hecho, sólo un paciente tratado con escitalopram comunicó algún efecto adverso durante esta fase.
Discusión
Existe información considerable a favor del uso de paroxetina y de escitalopram para tratar el TAG, y los resultados del presente estudio coinciden con estos informes. Ambas drogas resultaron eficaces para los síntomas centrales del trastorno, la depresión y la calidad de vida. Sin embargo, existen diferencias entre ambos agentes: el escitalopram fue mejor tolerado; de hecho, el abandono del tratamiento y los efectos adversos fueron menores para esta droga. Resultó interesante la evaluación del aumento de peso durante las 24 semanas de tratamiento y de la aparición de efectos adversos durante el período de disminución de la dosis. En cuanto a la paroxetina, se detectaron síntomas relacionados con la disminución de la dosis, como los mareos y las parestesias; en cambio, no se identificaron síntomas de suspensión para el escitalopram durante esta fase.
Respecto del aumento de peso, el grupo tratado con paroxetina tuvo un incremento promedio de 5.5 libras (1 libra = 0.4536 kg), valor superior respecto de lo informado en estudios previos. Sin embargo, la disparidad de los resultados podría deberse a las diferencias existentes en el diseño de estos estudios. Debe destacarse que la frecuencia relativa del aumento significativo de peso resultó menor para el escitalopram.
En la mayoría de las determinaciones efectuadas, el tratamiento con escitalopram resultó al menos tan efectivo como la paroxetina. Sin embargo, a la hora de interpretar la eficacia debe tenerse en cuenta la ausencia de un grupo placebo y el reducido número de pacientes. No obstante, la mejoría evaluada mediante la HAMA para ambas drogas resultó similar a la informada en estudios controlados con placebo.
Para tratar adecuadamente a los pacientes con trastornos que requieren una terapia a largo plazo deben tenerse en cuenta la eficacia y la tolerabilidad a corto y a largo plazo. Según los resultados de este estudio, el escitalopram resultó mejor tolerado y al menos igual de efectivo que la paroxetina. Por lo tanto, debería ser una opción de primera línea para el tratamiento del TAG.