En el terreno farmacológico, se introducen los anticoagulantes bivalirudina y fondaparinux (indicación 1) y se amplía la duración de clopidogrel en pacientes con stent
El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) han actualizado sus recomendaciones –que databan de 2002- para el manejo de los pacientes con angina inestable (AI) o infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), introduciendo recomendaciones para las pruebas diagnósticas iniciales, la elección y duración de la terapia antiplaquetaria y los nuevos anticoagulantes, entre otras. Como es habitual, estas directrices han sido publicadas conjuntamente por “Journal of the American College of Cardiology” y “Circulation”.
En la estrategia inicial para estos pacientes, la actualización vira un tanto hacia la estrategia conservadora. Pide a los clínicos que primero determinen si los pacientes son de alto o bajo riesgo para luego aplicar las recomendaciones en función de esta evaluación inicial. Por ejemplo, en pacientes de bajo riesgo, especialmente en mujeres, se considera más apropiada una estrategia inicial conservadora. Y en base al ensayo ICTUS, las recomendaciones también señalan que la estrategia inicial conservadora debe contemplarse también en pacientes estabilizados.
En el terreno farmacológico, bivalirudina y fondaparinux debutan en esta actualización con una indicación clase 1 como terapia anticoagulante de preferencia en pacientes en los que se ha escogido una estrategia invasiva. Heparina no fraccionada (HNF) y enoxaparina también tienen indicación clase 1 en pacientes con estrategia invasiva o conservadora, pero se prefiere fondaparinux a estos fármacos en pacientes con un riesgo incrementado de sangrado con estrategia conservadora. En pacientes con estrategia conservadora inicial con posibilidad de pasar a invasiva, se aconseja enoxaparina o fondaparinux antes que HNF.
También se recomienda aumentar la duración de la terapia con clopidogrel a como mínimo un año cuando se emplean stents recubiertos y hasta un año con stents convencionales o incluso con tratamiento médico. Una mayor dosis de clopidogrel se plantea como “una opción”, dado que diversos estudios recientes han demostrado el beneficio de la dosis de 600 mg. Acerca de los inhibidores IIb/IIIa hay pocas novedades respecto a 2002, aunque se plantea la posibilidad de administrarlos si se ha optado por una estrategia invasiva, incluso si el paciente ya recibe clopidogrel.
Asimismo, estas directrices ponen el punto y final a determinadas estrategias que no ha demostrado beneficio o se consideran dañinas, incluyendo el uso de suplementos de betacaroteno, vitaminas E y C y ácido fólico. Se considera negativo el empleo de terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopáusicas y de AINEs –excepto aspirina- en los pacientes con AI/IAMSEST durante la hospitalización.
Journal of the American College of Cardiology 2007;50:1-157
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