Introducción
El empleo de una prótesis ortopédica articular (POA), como reemplazo de la articulación original, ha beneficiado a muchos pacientes con artritis crónica inflamatoria y degenerativa. Este procedimiento está aumentando con los años en paralelo con el aumento de la expectativa media de vida.
Las infecciones de la POA constituyen la segunda complicación de la cirugía de reemplazo articular después de la pérdida aséptica de la POA. La profilaxis con antibióticos y la moderna tecnología de los quirófanos redujo la infección de la POA a menos de un 2%, pero debido a la gran cantidad de estos procedimientos que se realizan anualmente, el número total de infecciones resulta importante. El propósito de este artículo es ayudar al médico clínico a reconocer la POA y colaborar con el ortopedista para un adecuado tratamiento del paciente.
Factores de riesgo y patógenos habituales
Los factores de riesgo de POA son:
- Artritis reumatoide.
- Uso prolongado de corticosteroides.
- Diabetes mellitus.
- Infección urinaria.
- Tumores malignos.
- Úlcera mecánica.
Los gérmenes más comunes se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1. Gérmenes habituales de la infección de la POA y su identificación.
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Patógeno |
Porcentaje de recuperación en el material de biopsia |
| Estafilococo coagulasa negativo | 30-43% |
| Estafilococo aureus | 12-23% |
| Estreptococo | 9-10% |
| Enterococo | 3-7% |
| Bacilo gram negativo | 3-6% |
| Anaerobios | 2-4% |
| No identificados en el cultivo | 11% |
Estas bacterias se adhieren y crecen adecuadamente en el biofilm que se forma alrededor de la prótesis y la ausencia de microcirculación dificulta el ingreso del antibiótico en la zona infectada.
Manifestaciones clínicas
La infección de la POA se suele clasificar según el tiempo de aparición después de la cirugía de reemplazo en:
- Infección precoz: dentro de los 3 primeros meses.
- Infección retardada: entre los 3 y 24 meses.
- Infección tardía: después de los 24 meses.
Las infecciones precoces se deben al ingreso de la bacteria durante el procedimiento quirúrgico y las tardías a la llegada de la bacteria por la sangre como consecuencia de una infección en otra parte del organismo. En el primer caso existe una fuerte sintomatología de infección: fiebre, dolor agudo local, eritema, rubor, calor y edema.
El estafilococo aureus y los bacilos entéricos gram negativos son los principales responsables de las infecciones precoces.
Diagnóstico
El síntoma cardinal de la infección de la POA es el dolor de tipo constante, a diferencia del dolor por aflojamiento de la POA que se presenta con los movimientos de la articulación o cuando el cuerpo se apoya sobre la misma. La fiebre y la leucocitosis son habituales en las infecciones agudas, pero pueden estar ausentes en las infecciones tardías.
La eritrosedimentación y la proteína C reactiva, si bien son inespecíficas, constituyen marcadores sensibles en la infección de la POA. Es importante tener en cuenta que ambos marcadores pueden estar elevados hasta 6 meses después de la cirugía y también están elevados en la artritis reumatoide. Es muy rara una infección de la POA con eritrosedimentación y proteína C reactiva normales.
Los estudios por imágenes de cualquier tipo tienen un valor relativo, excepto la centelleografía usando leucocitos marcados con tecnecio-99m- (sensibilidad aproximada del 80%).
El diagnóstico definitivo se logra mediante biopsia por aspiración de la articulación. Un líquido sinovial con más de 1700 células/ml o más de 65% de neutrófilos es altamente sensitivo y específico de infección. Los cultivos son positivos en el 86% - 92% de los casos.
Una combinación de hallazgos dentro del contexto clínico apropiado es la mejor manera de arribar al diagnóstico de POA. Cuando la sospecha clínica de infección es alta y el material de biopsia es negativo o no se puede obtener material alguno, se justifica la biopsia por cirugía abierta. Obviamente, el paciente no tiene que estar tomando antibióticos antes y durante estos estudios.
Tratamiento
El tratamiento involucra la cirugía y la cobertura con antibióticos realizada por un ortopedista en colaboración con un médico infectólogo. La Tabla 2 muestra los procedimientos quirúrgicos posibles.
Tabla 2. Tratamiento quirúrgico de la infección de la POA.
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Técnica |
Comentario |
| Artroplastia de reemplazo en dos etapas. Primero se extrae la prótesis infectada y se realiza un debridamiento exhaustivo del material desvitalizado. En una segunda etapa y después de varias semanas de tratamiento antibiótico se implanta una nueva prótesis | Procedimiento estándar para las infecciones retardadas y tardías, la infecciones por organismos virulentos como el estafilococo aureus resistente a la meticilina y los bacilos gram negativos. Este procedimiento produce una mayor pérdida de la función y una mayor morbilidad. |
| Artroplastia de reemplazo en una etapa. Todas las maniobras anteriores se realizan en un solo procedimiento durante el cual se coloca una nueva prótesis. | Estaría indicado en la infección precoz producida por un bacilo menos virulento y en un paciente estructuralmente sano. |
| Resección de la prótesis y debridamiento sin reimplante de nueva prótesis | Estaría indicado en las infecciones difíciles crónicas o recidivantes. |
| Debridamiento exhaustivo dejando la prótesis original | Alto riesgo de fracaso. |
El primer procedimiento indicado en la Tabla 2 es el más utilizado. Luego de extraer la prótesis y realizar un exhaustivo debridamiento, se deja un material expansor, impregnado con antibióticos (gentamicina o tobramicina) para rellenar el espacio articular con el objeto de mantener la longitud del miembro. El paciente es controlado periódicamente y después de un mínimo de 6 semanas con antibióticos se aspira con ayuda de fluoroscopía el espacio articular y se obtiene material para cultivo. Si este es negativo y no hay signos clínicos de infección se pasa a la segunda etapa con reimplante de una nueva POA. La tasa de éxito del procedimiento en dos etapas es del 95%. Las limitaciones son la necesidad de 2 procedimientos, la hospitalización, los costos mayores y la alteración funcional de la articulación.
La selección del antibiótico apropiado se hará de común acuerdo con el infectólogo. Por ejemplo, las infecciones por estafilococo se pueden tratar con cefazolina o nafcilina. Las infecciones por estafilococo aureus resistente a la meticilina se tratan con vancomicina o linezolida. Al mismo tiempo, se suele dar rifampina por vía oral. El tratamiento combinado con una fluoroquinolona y rifampina o el tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol o linezolida, son ejemplos de regímenes orales que se pueden emplear en la parte tardía del tratamiento. La administración de linezolida requiere control periódico del recuento de blancos y de plaquetas.
Existen escasos estudios comparando la eficacia de los distintos antibióticos y no hay datos sobre la duración óptima del tratamiento. Muchos expertos tratan la infección durante 4 a 6 semanas o hasta que la proteína C reactiva se normaliza.