El uso rutinario de antibióticos en pacientes con infecciones de los tejidos blandos (ITB) puede ser inapropiado. Los resultados de estudios recientes [1,2] sugieren que algunas ITB se resuelven sin tratamiento antibiótico. Otros estudios también recientes [3,4] indican que las ITB tratadas mediante drenaje quirúrgico se resuelven aún cuando se traten con antibióticos no activos contra los organismos primarios hallados en la infección. Aunque interesantes, ninguno de esos trabajos reportó datos suficientes como para concluir que el uso rutinario de los antibióticos fue inefectivo e inapropiado.
La incidencia aumentada de ITB con patógenos resistentes a los antibióticos ha llevado a un interés renovado en determinar si los antibióticos ayudan a curar la infección o incrementan los tipos de organismos resistentes a los mismos. El Staphylococcus aureus es el organismo más comúnmente cultivado en las ITB y su resistencia a los antibióticos está en aumento [5], como se vio con los antibióticos b-lactámicos, causando mayores problemas para el tratamiento del S. aureus meticilino-resistente (SAMR) [6]. La difusión del SAMR ha sido implicada no sólo en pacientes que están hospitalizados o bajo cuidados a largo plazo [7-9], sino también en nuestras comunidades, entre usuarios de drogas inyectables [10-12], prisioneros [13,14] y niños [15,16]. La prevalencia mundial del SAMR entre las ITB adquiridas en la comunidad parece estar incrementándose rápidamente [6,17-22]. Los tratamientos antibióticos son limitados en las infecciones por SAMR y crean problemas especiales en el manejo del paciente [2]. Por lo tanto, es importante determinar si el tratamiento rutinario de las ITB colonizadas con SAMR es beneficioso para el paciente.
La verdadera eficacia del tratamiento antibiótico en las ITB puede probarse solamente mediante un estudio prospectivo, randomizado, controlado con placebo, pero conducir este tipo de ensayo tiene varios obstáculos. El estándar de la atención ha sido tratar todas las infecciones con antibióticos. Muchos médicos creen que el tratamiento con antibióticos es crítico para limitar la diseminación de las ITB [3]. El estándar del uso de antibióticos para esas infecciones ha llevado a preocupaciones éticas sobre que el uso de un placebo en un estudio puede poner en riesgo la salud de los participantes. Además, los pacientes esperan recibir antibióticos para las infecciones. El comercio y venta de antibióticos entre los usuarios de drogas inyectables indican el valor que se percibe en los mismos para tratar las infecciones (Dr. D. Ciccarone; comunicación oral, Octubre 10, 2001). Por lo tanto, es importante justificar un ensayo con placebo basado en los mejores datos retrospectivos que puedan obtenerse.
Los datos preliminares para justificar un ensayo controlado con placebo provienen parcialmente de observaciones retrospectivas sobre que la tasa de curaciones de abscesos tratados con drenaje quirúrgico es alta y que las infecciones con SAMR parecen responder aún cuando el antibiótico recibido por el paciente no es activo contra el SAMR. El Integrated Soft Tissue Infectios Services (ISIS), en el Hospital General de San Francisco, es un centro especializado establecido para tratar el gran número de ITB hallados en la población con baja cobertura médica [23] sobre una base ambulatoria. La clínica ofrece una oportunidad única para observar la historia natural de las ITB entre una gran cohorte de pacientes en forma longitudinal. Por lo tanto, los datos recolectados de ISIS fueron usados para determinar retrospectivamente si los antibióticos fueron necesarios para tratar esas infecciones. La información de este estudio podría ayudar a justificar un ensayo clínico más riguroso usando medicación de placebo.
Métodos
Selección de pacientes
La clínica ISIS, con la meta de brindar cuidados compasivos, eficientes y costo-efectivos para todos los pacientes con ITB en San Francisco (California), ha estado en operación desde julio de 2000. Además de brindar atención médica oportuna, la clínica fue designada para proveer acceso a otros servicios relevantes, incluyendo atención de la herida, servicios sociales seleccionados y asesoramiento y tratamiento de los abusos de sustancias.
La clínica está abierta diariamente sobre una base ambulatoria (primero que llega, primero que se atiende) y está integrada por cirujanos académicos, enfermeras licenciadas, un consejero sobre abuso de sustancias, un trabajador social y una persona de soporte administrativo. El análisis retrospectivo de la cohorte de ISIS aquí realizado incluye un período de un año, desde el 19 de julio de 2000 hasta el 1 de agosto de 2001. La base de datos de ISIS fue revisada para recolectar características demográficas de los pacientes, procedimientos quirúrgicos, estudios microbiológicos y antibióticos prescritos para las infecciones.
Terapia antibiótica apropiada y definición de curación
La antibióticoterapia apropiada fue definida como un aislamiento bacteriano sensible al antibiótico prescrito, mientras que la terapia antibiótica inapropiada fue definida como un aislamiento insensible al antibiótico prescrito. La curación fue definida como la resolución de la infección después de la incisión y drenaje iniciales y terapia antibiótica, mientras que el fracaso fue definido como la persistencia de la infección después de medidas similares, requiriendo tratamiento ulterior mayor. Los ejemplos incluyeron osteomielitis, amputación, muerte del paciente e ITB severas que requirieron un debridamiento quirúrgico mayor, como en el caso de la fascitis necrotizante. Los registros médicos de los pacientes fueron revisados para evaluar no solamente el seguimiento alejado y curación de esta cohorte sino también las complicaciones asociadas con cualquier admisión relacionada con infecciones que requirieron intervenciones mayores.
Cultivos microbiológicos y pruebas de susceptibilidad
Los cultivos de vigilancia fueron obtenidos de pacientes en la clínica ISIS sometidos a procedimientos para drenaje de abscesos, para el perfil microbiológico. La piel intacta sobre el absceso fue limpiada con povidona yodada antes de la incisión o debridamiento.
Un hisopo estéril de Dacron fue rotado dentro de la cavidad inmediatamente después de la incisión. Los hisopos fueron enviados al laboratorio clínico de microbiología del Hospital General de San Francisco para el cultivo rutinario para aerobios y anaerobios y las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. La incubación de las bandejas y la determinación de la concentración mínima inhibitoria fueron realizadas usando el instrumento Microscan Walkaway (DAD Internacional, West Sacramento, Calif.). Se emplearon las normas del National Committee on Clinical Laboratory durante la evaluación de la susceptibilidad. Los autores revisaron todos los datos de los cultivos durante la realización de este estudio.
La investigación usando sujetos humanos fue aprobada por el University of California, San Francisco Committee on Human Research. La corrección de Yates (prueba de chi cuadrado [2] con corrección de continuidad) fue usada para probar la asociación significativa entre variables categóricas [24].
Resultados
Los cultivos microbiológicos de los pacientes sometidos a incisión y drenaje en la clínica ISIS no son obtenidos rutinariamente. Para averiguar los perfiles microbiológicos de los pacientes en esa población, se analizaron retrospectivamente los cultivos de vigilancia obtenidos de un subgrupo y de 450 cultivos consecutivos que contenían S. aureus en 376 pacientes. Se eliminaron 9 cultivos que fueron mezclas de S. aureus y otros numerosos organismos, dejando 441 cultivos positivos para S. aureus. De ellos, 284 cultivos (64,4%) contenían SAMR, mientras que 157 (35.6%) contenían S. aureus meticilino-sensible (SAMS).
En un subgrupo de 272 pacientes de esta cohorte con datos demográficos disponibles, el uso de drogas inyectables fue reportado en 157 pacientes (57.7%). Ciento nueve (69.4%) de los usuarios de drogas inyectables que tenían una infección por S. aureus tenían un SAMR, siendo responsables por 109 (61.6%) de los 177 cultivos positivos para SAMR.
Sólo 48 (50.5%) de 95 pacientes con cultivos positivos para SAMS reportaron el uso de drogas inyectables. La posibilidad de fiebre (temperatura > 38.0º C) al momento de concurrir a la clínica fue similar entre los 2 grupos, con 13 (7.3%) de la población con SAMR y 6 (6.3%) de la población con SAMS vistos inicialmente con fiebre. Entre la sub-muestra de 207 pacientes con datos de serología viral, 45.9% tenía virus de inmunodeficiencia humana o hepatitis C, como resultado del uso de drogas inyectables y hábitos personales. Los usuarios de drogas inyectables tuvieron mayor probabilidad que los no usuarios de tener SAMR. El área promedio de los abscesos con la celulitis circundante fue de 25 cm¬2, y la cantidad promedio de pus drenado de cada absceso fue de 15 ml.
De la revisión del tratamiento antibiótico de los 441 cultivos que contenían S. aureus, 263 (59.6%) fueron tratados inapropiadamente con antibióticos -lactámicos, siendo responsables de 253 (96.2%) de todos los esos casos. Hubo 259 (91.2%) de 284 episodios con SAMR aislados que fueron inapropiadamente tratados con antibióticos, incluyendo 238 tratados con cefalexina, 14 con una combinación de amoxicilina-clavulánico, 5 con levofloxacina, 1 con clindamicina y 1 con eritromicina. En contraste, cuando se recuperó el SAMS, solamente 4 (2.5%) de 157 pacientes fueron inapropiadamente tratados con antibióticos, 2 con metronidazol, 1 con clindamicina y 1 con penicilina V. El patrón de sensibilidad del SAMR a los antibióticos en esta población fue de un 100% para la trimetoprima-sulfametoxazol, 96% para la clindamicina, 94% para la levofloxacina y 46% para la eritromicina. Los 25 casos de SAMS apropiadamente tratados lo fueron con levofloxacina (16), ciprofloxacina (3), clindamicina (3), trimetoprima-sulfametoxazol (2) y rifampicina (1).
Los registros médicos revelaron que 92.5% (408 casos) de los episodios de tratamiento tuvieron un seguimiento alejado mayor de 2 semanas, con un seguimiento alejado promedio de 2 meses después del tratamiento para determinar si la ITB se había resuelto. Globalmente, 241 (99.6%) de las 242 infecciones con S. aureus tratadas inapropiadamente tuvieron una resolución completa con curación de la infección después de la incisión y drenaje. Esta fue estadísticamente similar a la tasa de curación de las infecciones por S. aureus apropiadamente tratadas (164 [98.8%] de 166 episodios) (2 = 0.11, P + 0.74). Los autores realizaron un análisis de sensibilidad que incluyó los individuos que no podían ser evaluados para curación (21 pacientes [8.0%] en el grupo tratado inapropiadamente y 12 pacientes [6.7%] en el grupo tratado apropiadamente) y quienes fueron asumidos como representando fracasos en el grupo inapropiadamente tratado para determinar diferencias en las tasas de curación entre los 2 grupos. En este análisis, la tasa de curación en el grupo tratado inapropiadamente cayó al 91.8%, que es estadísticamente significativamente diferente de la tasa de curación del 98.9% en el grupo adecuadamente tratado (2 = 10.8; P – 0.001).
Hubo un solo fracaso relacionado en el tratamiento de una infección con antibióticos inapropiados en la cohorte del ISIS. El paciente desarrolló una fascitis necrotizante y requirió una amputación por arriba de la rodilla. El grupo de pacientes que recibió antibióticos apropiados tuvo 2 fracasos. Uno ocurrió en un paciente que recibió el antibiótico apropiado para una ITB por SAMS en ambos muslos, pero que desarrolló una infección necrotizante y falleció. El otro fracaso fue en un paciente que recibió antibióticos apropiados para una infección por SAMR que desarrolló osteomielitis en la parte inferior de la pierna.