En 1953, Lichtenstein agrupó bajo el nombre de histiocitosis X una serie de trastornos hasta entonces considerados entidades distintas: granuloma eosinófilo, enfermedad de Hand-Schüller-Christian y enfermedad de Abt-Letterer-Siwe. La actual clasificación de las histiocitosis agrupa las diferentes manifestaciones en 3 grupos según bases histopatológicas: la clase I o histiocitosis de células de Langerhans (HCL) incluye aquellas formas cuyo denominador común es la proliferación de células de Langerhans, con características fenotípicas manifiestas por positividad S100 y expresión de CD1a, y presencia de gránulos de Birbeck detectables por microscopia electrónica; la clase II agrupa los síndromes hemofagocíticos asociados a infección, las linfohistiocitosis hemofagocíticas y linfohistiocitosis eritrofagocíticas familiares y, finalmente, la clase III define aquellas formas malignas que incluyen las histiocitosis maligna, leucemia monocítica aguda y linfomas histiocíticos, y cuya base es una población clonal, autónoma e incontrolada de células neoplásicas.

Las formas de presentación de la HCL son muy variadas, pues casi todos los órganos o sistemas pueden verse afectados. Compartiendo siempre la misma base histopatológica, el curso puede ser extremadamente variable y el tratamiento debe adaptarse a la localización y la extensión de las lesiones

La incidencia de la HCL es de 4,5 casos por millón de niños menores de 15 años. Se desconocen con exactitud los mecanismos etiopatogénicos que desencadenan la enfermedad, aunque se ha sugerido relación con las alteraciones inmunológicas detectadas en muchos de estos pacientes.

Se ha investigado el papel de adenovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes tipo VI y parvovirus, ya sea como agente directo o como resultado de la respuesta inmunológica frente la infección, sin resultados concluyentes. No se ha demostrado relación entre HCL y trastornos de alimentación, fototerapia, oxigenoterapia o transfusiones en la fase neonatal, pero sí con enfermedades del tiroides, tanto del propio paciente como en sus familiares, lo que apoyaría la teoría de la disregulación inmunitaria.

Cuando la localización y las características macroscópicas de la lesión sugieren el diagnóstico, y en la biopsia los hallazgos histológicos por microscopia óptica son compatibles con HCL, puede realizarse el diagnóstico de presunción, pero el diagnóstico definitivo vendrá dado por la inmunohistoquímica con demostración del antígeno CD1a en la membrana celular, o por la microscopia electrónica que detectará la presencia de gránulos de Birberk.

La HCL es una enfermedad con gran variabilidad en sus formas de presentación. Las más frecuentes son aquellas que afectan a un solo sistema u órgano, por lo habitual hueso o piel, con pronóstico excelente. El extraordinario tropismo de la célula de Langerhans origina cuadros con afectación ósea múltiple, multiorgánica o con depósitos histiocíticos subcutáneos e infiltración visceral, esta última forma con gran potencial de morbilidad y mortalidad que la asemeja a algunas neoplasias e implica mal pronóstico.

Dependiendo de la zona de afectación ósea, el paciente puede mostrarse asintomático, con un ligero dolor o presentar graves disfunciones, como otorrea crónica de difícil resolución en caso de afectación mastoidea que puede ocasionar sordera, colapso vertebral con escoliosis secundaria a lesiones vertebrales, pérdida de dientes en localizaciones mandibulares, o trastornos neurológicos en casos de infiltración intracraneal.
Las lesiones cutáneas pueden obligar a diagnóstico diferencial con dermatitis seborreica, psoriasis gutata o exantema toxoalérgico neonatal.

La afectación del sistema nervioso central (SNC) por HCL ocurre con más frecuencia en la forma multisistémica de la enfermedad, y resulta característica la infiltración de la silla turca con alteración del eje hipotálamo-hipofisario y cambios de conducta, disregulación de la temperatura, retraso puberal, hipotiroidismo, hipocortisolismo y diabetes insípida. El 10 % de los casos presentan afectación ganglionar, con frecuencia en zona cervical. Dada la diversidad de formas de presentación y agresividad de las lesiones el tratamiento se debe adaptar a cada situación.

En afectación exclusiva ósea o cutánea la actitud expectante debe ser la norma, la propia biopsia ósea o la extirpación de una lesión cutánea única puede ser procedimiento diagnóstico y curativo al mismo tiempo. Existen criterios que hacen que la afectación ósea sea susceptible de tratamiento activo: dolor intenso, limitación de la movilidad, deformidades óseas, afectación del cartílago de crecimiento o riesgo de fractura patológica.

La inyección intralesional de corticoides en dosis única de 40 a 100 mg puede ser efectiva. Las lesiones vertebrales con riesgo de colapso pueden tratarse con radioterapia local a dosis bajas de 5 a 20 Gy, teniendo siempre en cuenta los potenciales riesgos que ello supone según la edad del paciente y la localización.

Cuando las lesiones progresan, existe afectación ganglionar múltiple, diseminación multisistémica o afectación visceral se aplicará tratamiento quimioterápico, y se administrarán vinblastina, prednisona, VP-16 y 6-mercaptopurina, todos ellos fármacos efectivos que forman parte del actual protocolo de tratamiento recomendado por la mayoría de grupos cooperativos.

Cuando la enfermedad multisistémica progresa tras fracasar sucesivos regímenes terapéuticos la intensificación de quimioterapia y trasplante alogénico de médula ósea es una opción terapéutica. También el trasplante hepático puede considerarse en la enfermedad hepática exclusiva sin respuesta a tratamientos previos.

La supervivencia global de la enfermedad se sitúa en torno al 90 %. Se precisa seguimiento a largo plazo de los niños afectados por HCL en cualquiera de sus formas, dado el potencial de diseminación o recidiva.

Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.