Os incidentalomas hipofisários (IH) são lesões clinicamente não suspeitas descobertas geralmente em imagens radiológicas realizadas por problemas médicos não relacionadas, como cefaleias, injúrias neurológicas ou traumatismos.

São um achado comum nas provas de neuroimagem. Muitos serão adenomas benignos não funcionais e a maioria dos pacientes estarão assintomáticos no momento do diagnóstico. No entanto, todos os casos requerem uma avaliação endócrina completa.

A literatura sobre a definição de IH varia. Por isso, Westall e colaboradores (2023) incluiram a definição de lesões radiologicamente compatíveis com um adenoma e lesões císticas da hipófise e estruturas circundantes. Os adenomas hipofisários, comumente denominados tumores hipofisários, se classificam segundo seu tamanho e estado de produção de hormônios (tumores funcionantes e não funcionantes). Historicamente, para classificar os adenomas utiliza-se o tamanho da lesão, como microadenomas (<10 mm) e macroadenomas (≥10 mm).

Os incidentalomas hipofisários são relativamente comuns, com uma prevalência de 10% observadas em estudos por imagem, em contraste com 1.8% e 39,5% dependendo do tamanho do adenoma e o hormônio que segrega.

Todos os pacientes com IH devem ter uma avaliação com histórico detalhado, exploração física, medições hormonais relevantes e imagens radiológicas

Na presença de sintomas como alterações visuais e outros que sugeriram hipersecreção de hormônio hipofisário obrigam a buscar ativamente o hipopituitarismo.

No exame físico pode-se detectar sinais clínicos sugestivos de hipersecreção hormonal, como as características cushingoides ou acromegálicas. Independentemente da presença de sintomas e sinais de hipopituitarismo ou hipersecreção hormonal, deve-se realizar uma avaliação básica de laboratório para investigar a função hipofisária. Essa avaliação deve incluir a dosagem de cortisol às 9h, hormônio tireoestimulante (TSH), tiroxina livre (T4), prolactina, testosterona matinal, hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo estimulante (FSH), estradiol. hormônio do crescimento (GH) e fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF1).

O hipopituitarismo se refere a deficiência completa dos hormônios hipofisários. Na avaliação do hipopituitarismo é importante o tamanho do IH porque é mais provável que aumente com tumores maiores.

Os microadenomas podem ser hormonalmente ativos, com hipersecreção, mas isto não necessariamente indica a existência de hipopituitarismo, particularmente quando são <5 mm.

Depois dos adenomas não funcionantes, o segundo IH mais comum são os prolactinomas. Nos macroprolactinomas (>10 mm), a prolactina é geralmente >5.000 Mil/le menor nos microprolactinomas. Em pacientes com adenomas grandes, os níveis de prolactina devem ser medidos em soro diluído para garantir que os níveis não sejam falsamente reduzidos por um efeito gancho.

Os sintomas de hiperprolactinemia são mais evidentes em mulheres, que geralmente apresentam amenorreia secundária ou galactorreia. Nos homens, os sintomas de disfunção sexual podem não ser muito evidentes, a menos que o hipogonadismo seja grave e, portanto, grandes prolactinomas em homens podem ser encontrados incidentalmente em exames cerebrais realizados por outras causas. Quando há suspeita de hipersecreção de outros hormônios na presença de HI, é necessária avaliação diagnóstica adicional por um especialista, especialmente um endocrinologista.

Algumas lesões hipofisárias são o resultado de inflamação e infiltração da glândula pituitária e/ou da haste hipofisária, denominada hipofisite. Pacientes com essa condição podem apresentar deficiências nos hormônios da hipófise anterior e posterior. A arginina vasopressina, também conhecida como hormônio antidiurético, é produzida no hipotálamo, atravessa o pedúnculo hipofisário e é liberada pela hipófise posterior.

Pessoas com deficiência de hormônio antidiurético apresentam poliúria e polidipsia graves (também conhecidas como diabetes insípido). Além da avaliação hormonal laboratorial, todos os indivíduos com sintomas visuais ou evidência radiográfica de IH adjacente ou comprimindo o quiasma óptico devem ser submetidos a uma avaliação formal dos campos visuais. Os sintomas visuais e a extensão dos defeitos do campo visual causados ​​pelo tumor hipofisário determinam a urgência da cirurgia hipofisária para descomprimir o quiasma óptico.

A ressonância magnética forneceu informações mais detalhadas sobre lesões hipofisárias. Quando as lesões são detectadas incidentalmente em imagens de tomografia computadorizada (TC) cerebral, além da avaliação por meio de protocolos de ressonância magnética específicos da hipófise, o contraste com gadolínio deve ser realizado, a menos que seja contraindicado. Finalmente, em pacientes que apresentam cefaleia intensa de início agudo e/ou déficits neuro-oftalmológicos, tumor hipofisário recém-diagnosticado ou pré-existente em imagens cerebrais, os médicos devem considerar a apoplexia hipofisária como diagnóstico diferencial.

Na maioria dos pacientes, as imagens radiológicas mostram sinais de hemorragia intratumoral. Existem vários fatores que precipitam a apoplexia hipofisária, causando infarto ou hemorragia da glândula pituitária e resultando em insuficiência súbita da glândula pituitária. O acidente vascular cerebral hipofisário é uma emergência médica porque os pacientes podem ter uma deficiência grave de cortisol. A reposição intravenosa imediata de hidrocortisona pode salvar vidas e deve-se buscar opinião endócrina urgente e avaliação neurocirúrgica.

O tratamento de IH depende da presença de hipersecreção hormonal (adenomas funcionais), o tamanho do adenoma e a presença de déficits do campo visual resultante da compressão tumoral no quiasma óptico ou nervos ópticos. Os autores deste estudo proporcionaram um diagrama de fluxo simples que descreveu a avaliação inicial e o manejo dos IH baseado nas guias endocrinológicas.

Os adenomas hipofisários não funcionantes não respondem ao tratamento médico. Os secretores de prolactina (prolactinomas) respondem aos agonistas de dopamina (por exemplo, cabergolina ou bromocriptina) como terapia de primeira linha preferencial, independente do tamanho do prolactinoma. Os agonistas da dopamina reduzem os níveis de prolactina e podem provocar a redução de tumor. Estes medicamentos podem utilizados eficazmente em tumores que comprimem levemente o quiasma óptico, devido a esperada redução de seu volume. Na maioria dos pacientes, isto pode suceder em poucas semanas de tratamento nos pacientes com prolactinomas grandes resistentes ao tratamento com agonistas de dopamina.

Em pacientes com adenomas hipofisários maiores pode-se observar hipopituitarismo e é menos provável que esteja presente em pacientes com microadenomas. Se está presente, a terapia de reposição hormonal deve ser guiada por uma equipe endócrina. O hormônio mais importante é o cortisol, pois caso não seja reimplantado no organismo, pode potencialmente levar a morte. 

A hidrocortisona é a forma mais comum de substituir os glicocorticóides. A dose habitual é de 15-20 mg/dia, dividida em 2-3 doses. Os pacientes devem ser informados sobre o dobro das doses durante os períodos de doença. Devem também receber educação sobre a utilização de injecções de emergência de hidrocortisona e cartões de alerta de esteróides, para apoiar o reconhecimento precoce e o tratamento da crise adrenal em adultos. As injeções emergenciais de hidrocortisona são particularmente importantes se houver um estado agudo de má absorção (por exemplo, vômito ou diarreia).

A levotiroxina é usada para repor a deficiência de hormônio tireoidiano, embora deva-se tomar cuidado para não repor os glicocorticóides, pois pode precipitar uma crise adrenal. Para ajustar a reposição hormonal no hipotireoidismo central decorrente de tumores hipofisários, deve-se usar T4 sérico em vez de TSH, pois o TSH não responde mais com valores normais de feedback aos níveis dos hormônios tireoidianos.

A reposição de testosterona, GH e AVP deve ser iniciada de acordo com as diretrizes da equipe endócrina local.

A ressecção cirúrgica é o tratamento de primeira linha preferido para todos os adenomas hipofisários funcionantes exceto a prolactinomas

O objetivo é a remissão da hipersecreção hormonal e a redução da carga tumoral em pacientes no qual o tumor não é completamente ressecável.

Para os adenomas hipofisários não funcionantes em pacientes com déficits do campo visual por compressão dos nervos ópticos pelo adenoma hipofisário está indicado a cirurgia de urgência.

Em pacientes com apoplexia hipofisária e distúrbio visual persistente, recomenda-se avaliação neurocirúrgica urgente. O encaminhamento neurocirúrgico também é apropriado quando se observa crescimento significativo do IH em imagens seriadas e naqueles com adenomas próximos ao quiasma óptico.

Os macroincidentalomas requerem vigilância radiológica prolongada devido à sua maior tendência de crescimento do que os microincidentalomas. O crescimento geralmente é lento, aumentando alguns milímetros por ano, exceto em alguns tumores agressivos. Não há evidências claras da frequência com que a vigilância radiológica deve ser realizada. Isto depende do tamanho da lesão, da sua proximidade com o quiasma óptico e das estruturas cerebrais circundantes, da idade do paciente e do tamanho do tumor que pode ter ocorrido nos anos anteriores.

As diretrizes recomendaram repetir a ressonância magnética para macroadenomas meses após o diagnóstico inicial, repetindo a varredura todos os anos durante os próximos 3 anos. Se não houver alteração no tamanho do adenoma nas imagens seriadas, o intervalo entre os exames pode ser prolongado nas fases posteriores. Em pacientes submetidos à cirurgia e à subtipagem histológica, marcadores de proliferação tumoral (por exemplo, índice Ki-67) podem ser usados ​​como marcadores prognósticos para novo crescimento, para ajudar a determinar a frequência dos exames de imagem.

Microincidentalomas não funcionantes têm menor probabilidade de crescer. Uma ressonância magnética de acompanhamento é recomendada 1 ano após o diagnóstico. As imagens subsequentes devem ser menos frequentes em lesões que não mudaram. Em pacientes assintomáticos com lesões inalteradas <5 mm, não seriam necessárias imagens adicionais.