A rosácea é uma dermatose inflamatória de difícil manejo devido à sua etiologia desconhecida e manifestações variáveis. As alterações hormonais podem aumentar a vascularização cutânea, seborreia e o edema dérmico, agravando o quadro. Durante a gravidez, essas mudanças podem estar relacionadas à exacerbação da rosácea. Ademais, a rosácea fulminante (RF), um subtipo raro e severo, pode ocorrer na gestação.

Embora diversos tratamentos, como terapias tópicas e sistêmicas, fontes de laser, luz intensa pulsada e aparelhos emissores de luz, possam ser utilizados à rosácea, o manejo durante a gravidez representa um desafio significativo pois alguns são contraindicados ou têm evidências limitadas sobre possíveis efeitos adversos fetais. Além disso, a severidade da RF torna difícil o tratamento com as terapias convencionais. Por isso, Gomolin, Cline e Pereira (2021) revisaram as categorias de gravidez de vários tratamentos e desenvolveram algoritmos para pacientes grávidas com rosácea e RF.

Os tratamentos de rosácea que mostraram eficácia em ensaios randomizados controlados foram pesquisados ​​no DailyMed para revisar a rotulagem de gravidez. A busca no banco de dados PubMed/MEDLINE por artigos em inglês usando as palavras-chave "rosácea fulminante E gravidez" sem restrições de tempo de publicação resultou em 8 artigos.

As categorias farmacológicas na gravidez é um tipo de classificação de fármacos para identificar os riscos potenciais ao feto durante o uso de determinados medicamentos durante a gestação. Existem várias classificações em diferentes países. No Food and Drug Administration, são indicadas através das letras A, B, C, D e X.

Tabela 1: Categorias farmacológicas na gravidez.

> Terapias tópicas

As terapias tópicas efetivas para rosácea incluem ácido azeláico, brimonidina, ivermectina e metronidazol. Dentre essas, o segundo teve maior eficácia no tratamento do eritema. Ademais, a ivermectina foi considerada mais efetiva que o metronidazol. Em mulheres grávidas, aconselha-se a tentar outras terapias primeiro pois a ivermectina é um fármaco de alto risco na gravidez (categoria na gravidez C), enquanto os outros citados são da categoria B.

> Terapias orais

A minociclina, doxiciclina, isotretinoína e azitromicina foram as terapias orais que mostraram eficácia nos estudos. Os dois primeiros podem causar dano fetal quando administrado a mulheres grávidas. A isotretinoína é teratogênica e totalmente contraindicada durante à gestação. Sendo assim, a única considerada segura dessas opções é a azitromicina, no entanto, mais estudos são necessários para confirmar a sua eficácia durante a gravidez.

> Terapias baseadas em luz

Fontes de laser e terapias baseadas em luz são usadas como tratamento da rosácea. Em um estudo, o Pulsed Dye Laser (PDL) ou laser de corante pulsado foi mais efetivo do que o laser Nd-YAG e parece apresentar melhores resultados quando comparado à luz intensa pulsada.

Em uma revisão que examinou a eficácia da terapia de laser em mulheres grávidas, um caso severo de acne foi relatado em uma paciente com 6 semanas de gestação que foi tratada com o laser Nd-YAG. No entanto, foi observada a eliminação completa de lesões inflamatórias ativas e não foram relatadas complicações relacionadas à gravidez.

Sendo assim, o algoritmo proposto para tratar o eritema da rosácea em grávidas inicia-se com brimonidida oral devido à sua eficácia e relativa segurança. A terapia com laser provavelmente é uma alternativa segura, mas são necessários mais estudos para avaliar sua eficácia na gestação. Para tratar as lesões inflamatórias, foram propostos como agentes de primeira linha o ácido azeláico e o metronidazol pois são fármacos de categoria B na gravidez que demonstraram eficácia nos estudos. A segunda linha de tratamento pode ser a ivermectina tópica, que demonstrou uma melhora significativa nos estudos, porém é um fármaco de categoria C. Se a terapia sistêmica for necessária, a azitromicina oral, um medicamento da categoria B, pode ser a melhor escolha. No entanto, estudos de melhor qualidade são necessários para confirmar sua eficácia.

Figura 1: Algoritmo de tratamento para mulheres grávidas com rosácea. Figura adaptada de Gomolin, Cline e Pereira (2021).

> Tratamentos para rosácea fulminante

Não foram identificados ensaios clínicos para o tratamento da rosácea na gravidez, mas múltiplos relatos de casos. A idade média das pacientes afetadas foi de 30 anos. No total, um terço das pacientes foram acometidas por RF durante a primeira gestação, quatro de nove na segunda e duas na terceira ou quarta gestação. O tratamento mais comum foi com corticosteroide oral, no entanto os corcosteroides sistêmicos, eritromicina, metronidazol tópico e ácido fusídico também foram investigados.

Sendo assim, o algoritmo proposto para o tratamento da RF na gravidez iniciou-se com uma combinação de agente tópico e antibiótico oral. O metronidazol tópico e a azitromicina oral forem escolhidos devido à sua eficácia e por serem fármacos de categoria B na gestação. Quando não há resolução da RF, sugeriu-se adicionar um corticoide oral ao regime. Recomendou-se iniciar com um mais fraco, como metilprednisolona, que é categoria C no risco de gravidez.

Figura 2: Algoritmo de tratamento para mulheres grávidas com rosácea fulminante. Figura adaptada de Gomolin, Cline e Pereira (2021).

A revisão destacou os aspectos desafiadores do tratamento de pacientes grávidas com rosácea, pois há dados limitados de eficácia e segurança do tratamento relacionado à gravidez. Mais estudos são necessários para saber quais terapias são eficazes e seguras para uso nessas pacientes.