Vitamina D: Uma análise crítica das novas diretrizes

A vitamina D é essencial para muitos processos biológicos e fisiológicos humanos. Apesar de sua importância, a deficiência de vitamina D (DVD), definida por concentrações séricas de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL, continua sendo um problema de saúde pública.

Em 2024, a Sociedade de Endocrinologia publicou novas diretrizes sobre o título “Vitamina D para a prevenção de doenças: Uma diretriz de prática clínica da Sociedade de Endocrinologia”. Esse documento serviu de ímpeto para a revisão de Grant e colaboradores (2025), pois geraram preocupação ao defenderem contra a medição rotineira dos níveis sanguíneos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] e contra a suplementação empírica para a maioria da população, com exceções para grupos específicos como crianças, grávidas e idosos com mais de 75 anos. Ademais, as diretrizes não abrangeram os amplos papais da vitamina na prevenção ou tratamento de doenças.

A vitamina D está associada à benefícios cardiovasculares, pois influencia a homeostase do cálcio, apoia a contratilidade do miocárdio e reduz os riscos de hipertrofia cardíaca e aterosclerose. Estudos demonstram que a suplementação pode melhorar fatores de risco, como o colesterol HDL, e reduzir triglicerídeos e pressão arterial. Uma análise mostrou que alcançar níveis de 25(OH)D acima de 30 ng/mL reduziu significativamente o risco de mortalidade por todas as causas e de infarto do miocárdio. Além disso, estudos de coorte prospectivos indicaram que períodos de acompanhamento mais curtos revelaram uma associação muito mais forte entre a deficiência de vitamina D e o risco aumentado de doença cardiovascular (DVC) e acidente vascular encefálico (AVE).

A vitamina D também foi associada a prevenção e sobrevivência ao câncer. Estudos ecológicos e de coorte encontraram correlações inversas entre os níveis de 25(OH)D e a incidência e mortalidade de vários tipos de câncer, como colorretal e de mama. Uma análise combinada mostrou que mulheres com níveis séricos de 25(OH)D ≥ 60 ng/mL tiveram um risco 80% menor de câncer de mama em comparação com aquelas com níveis < 20 ng/mL. Embora o grande ensaio VITAL não tenha encontrado um efeito significativo na incidência geral de câncer, ele revelou uma redução no risco de cânceres avançados, especialmente em indivíduos com índice de massa corporal (IMC) normal. Os mecanismos de proteção incluem a regulação da proliferação e morte celular, além de efeitos anti-angiogênicos e de redução de metástases.

No sistema imunológico, a vitamina D também oferece suporte crucial, melhorando as imunidades inata e adaptativa e ajudando a prevenir infecções. Níveis adequados de 25(OH)D foram associados a riscos reduzidos de infecções respiratórias, pneumonia e, notavelmente, da incidência, gravidade e morte pela COVID-19. A DVD aumenta a suscetibilidade a essas doenças, e a suplementação demonstrou potencial para melhorar os resultados em pacientes infectados.

A saúde cerebral também é influenciada pela vitamina D, que desempenha um papel significativo na cognição e regulação do humor. Estudos de coorte prospectivos associaram fortemente baixos níveis de 25(OH)D a um risco aumentado de demência e doença de Alzheimer. A suplementação mostrou-se promissora na melhoria do humor e na redução de sintomas depressivos, e a vitamina D também parece apoiar a qualidade do sono.

Para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), a DVD foi ligada ao aumento da resistência à insulina e à disfunção pancreática. Uma análise secundária mostrou que, embora o resultado principal não tenha sido significativo, alcançar níveis séricos de 25(OH)D acima de 50 ng/mL reduziu em 71% o risco de progressão de pré-diabetes para diabetes. Níveis mais elevados também foram associados a uma menor mortalidade por todas as causas em adultos com diabetes.

Na doença renal crônica (DRC), níveis mais elevados de 25(OH)D foram associados a menor mortalidade. Nas doenças autoimunes, a vitamina D modulou as respostas imunes, e o ensaio VITAL encontrou uma redução significativa na sua incidência com a suplementação.

Além disso, o status adequado de vitamina D durante a gravidez é crucial, reduzindo os riscos de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e parto prematuro. Por fim, a mortalidade por todas as causas foi significativamente maior em indivíduos com DVD.

Uma concentração sérica de 25(OH)D acima de 20 ng/mL é adequada para atender às necessidades do sistema musculoesquelético. No entanto, outros requerem níveis mais elevados de 25 (OH)D para suas funções biológicas, como, por exemplo, para reduzir riscos de DCV e distúrbios metabólicos, como diabetes, resistência à insulina, doenças autoimunes e certos tipos de tumores. Para tais, as concentrações devem ser mantidas acima de 40 ng/mL.

Sendo assim, para beneficiar um maior número de pessoas, recomenda-se manter as concentrações séricas de 25(OH)D entre 40 e 70 ng/mL — isso irá superar a maioria destes distúrbios.

Esses dados corroboraram com a necessidade de limiares mais elevados para categorias de doenças específicas, particularmente entre idosos e aqueles com um índice de massa corporal elevado.

A terapia com altas doses de vitamina D tem atraído atenção devido ao seu potencial no tratamento da resistência à vitamina D (VDRES), uma condição na qual as doses padrão não são eficazes. Essa pode ser resultados de mutações genéticas e de fatores ambientais, como infecções. Além disso, fatores de estilo de vida, como dieta e outros desequilíbrios de micronutrientes, podem contribuir para a necessidade de suplementação de vitamina D em altas doses.

Aplicações clínicas de protocolos de altas doses, como 1.000 UI/kg diariamente, têm sido eficazes no tratamento de condições autoimunes, como a esclerose múltipla, e altas doses (por exemplo, 50.000 UI) têm levado a melhorias na sensibilidade à insulina em populações com síndrome metabólica. Quando devidamente monitorados, esses protocolos de altas doses podem ser seguros e ajudar pacientes com problemas de saúde subjacentes.

As diretrizes da Sociedade de Endocrinologia alertaram contra altas doses devido a preocupações com a toxicidade; no entanto, esta abordagem é excessivamente conservadora, particularmente ao considerar doenças autoimunes que têm tratamentos eficazes limitados.

As concentrações séricas de 25(OH)D podem ser aumentadas de várias maneiras: exposição solar, suplementação de vitamina D, fortificação de alimentos com vitamina D e dieta.

Atualmente, a maneira mais eficiente é através da suplementação. Acredita-se que 2.000 UI/dia (50 µg/dia) é a dose mínima apropriada para muitas pessoas com peso normal, permitindo-lhes atingir cerca de 30–40 ng/mL com mínimas preocupações de segurança. Esta dose pode ser tomada diariamente, semanalmente (15.000 UI) ou mensalmente (60.000 UI), com os dois últimos melhorando a adesão.

Como a suplementação de baixa dose pode levar vários meses para atingir concentrações de estado estacionário em pessoas com deficiência de vitamina D, recomenda-se iniciar com doses elevadas (bolus) para encurtar o tempo necessário para atingir um estado estacionário.

A fortificação de alimentos com vitamina D tem sido sugerida para aumentar as concentrações séricas de 25(OH)D. Nos EUA, o leite é fortificado com vitamina D, no entanto, seria interessante fortificar alimentos preferidos por populações com maior risco de deficiência, como os afro-americanos e hispânicos.

As novas diretrizes de 2024 da Endocrine Society apresentam uma série de contestações fundamentais, argumentando que as recomendações são excessivamente conservadoras e ignoram um vasto corpo de evidências sobre os benefícios extra-esqueléticos da vitamina D. A principal crítica é que as diretrizes se baseiam quase exclusivamente em ensaios clínicos randomizados, muitos dos quais são considerados metodologicamente falhos para avaliar nutrientes, enquanto desconsideram centenas de estudos observacionais prospectivos que demonstram consistentemente os efeitos protetores da vitamina D contra uma ampla gama de doenças.

Um ponto central da crítica é contra a triagem rotineira dos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] em adultos saudáveis com idades entre 18 e 74 anos. Esta abordagem impede a identificação de deficiências generalizadas e a personalização da suplementação, o que é crucial, dado que a resposta individual à vitamina D pode variar em até 20% devido a fatores genéticos, além de influências como IMC, etnia e estilo de vida. Ao não recomendar a medição, perde-se a oportunidade de intervenção precoce em uma faixa etária que já apresenta risco crescente para doenças crônicas, como doenças cardiovasculares e câncer.

As dosagens recomendadas nas novas diretrizes, como 600 UI diárias para adultos até 75 anos, são consideradas inadequadas para elevar os níveis de 25(OH)D para a faixa considerada protetora pela maioria dos especialistas, que seria acima de 30 ng/mL, com um ideal entre 40 e 60 ng/mL. Por focarem estritamente na saúde óssea, a diretriz ignorou que doses maiores poderiam proporcionar benefícios à outras questões de saúde, como mortalidade por câncer, doenças autoimunes, diabetes tipo 2 e partos prematuros.

Além disso, a cautela excessiva contra doses mais altas (acima de 4.000 UI/dia) é vista como um obstáculo para o tratamento de condições como doenças autoimunes, onde protocolos de alta dosagem, quando monitorados clinicamente, mostraram-se seguros e eficazes. A falta de orientação sobre o manejo seguro de doses mais elevadas limita a utilidade prática das diretrizes para médicos que tratam pacientes com necessidades específicas ou resistência à vitamina D.

É importante que os médicos se familiarizem com o papel abrangente da vitamina D, que vai além da saúde óssea e inclui a prevenção e o tratamento de doenças importantes. É crucial que os pacientes também sejam informados sobre esses benefícios para que possam participar ativamente da sua saúde.

Deve-se medir os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], especialmente em pacientes com maior probabilidade de deficiência. Alternativamente, os médicos podem aconselhá-los de forma proativa a tomar uma dose diária de 1.000 a 4.000 UI de vitamina D3, uma faixa considerada benéfica para a saúde geral. Para aqueles já diagnosticados com as doenças discutidas acima, a orientação é que sejam informados sobre as evidências existentes do papel da vitamina D em sua condição e aconselhados a suplementar adequadamente.

Uma recomendação específica e enfática é feita para todas as mulheres grávidas: elas devem tomar de 2.000 a 4.000 UI de vitamina D3 diariamente durante toda a gestação e também no período de amamentação, a fim de garantir níveis adequados tanto para a sua saúde quanto para a do bebê.

A a vitamina D desempenha um papel multifacetado na saúde humana, com benefícios que se estendem além da saúde óssea, abrangendo a prevenção e o tratamento de diversas doenças crônicas.

 As diretrizes da Sociedade de Endocrinologia de 2024, embora importantes, são consideradas excessivamente conservadoras e podem limitar a identificação e o tratamento adequados da deficiência de vitamina D na população. É crucial que os profissionais de saúde se mantenham informados sobre o papel abrangente da vitamina D e considerem a medição dos níveis séricos de 25(OH)D, especialmente em pacientes com risco aumentado de deficiência.

A suplementação proativa com doses de 1.000 a 4.000 UI de vitamina D3 pode ser benéfica para a saúde geral, e doses mais elevadas podem ser consideradas sob supervisão clínica para condições específicas, como doenças autoimunes e resistência à vitamina D. As mulheres grávidas devem suplementar com 2.000 a 4.000 UI de vitamina D3 diariamente para garantir níveis adequados para sua saúde e a do bebê.