Vigilância pós-polipectomia

Entre 1990 e 2019, o Brasil registrou um aumento significativo em casos de câncer colorretal (CRR), especialmente entre os homens. A doença, que afeta o cólon, reto e o canal anal, é a terceira principal causa de mortes por tumor no país. A sua prevalência foi de 83 casos entre as mulheres por 100 mil habitantes em 1990 para 145 casos por 100 mil habitantes em 2019, um crescimento médio anual de 1,9%. Já entre os homens, aumentou de 83 casos por 100 mil habitantes em 1990 para 174 casos em 2019, representando crescimento médio anual de 2,6%.

Esse aumento de casos é atribuído a fatores ambientais, principalmente relacionados ao estilo de vida (pouca atividade física, alimentação inadequada, obesidade, tabagismo) e ao envelhecimento da população.

O programa de triagem para câncer colorretal de Alberta (ACRCSP) envolve a triagem regular de indivíduos com risco médio, tipicamente a cada 1-2 anos a partir dos 50 anos de idade, utilizando o teste imunológico fecal (FIT).  Adicionalmente, para os que possuem um parente de primeiro grau diagnosticado com câncer colorretal com menos de 60 anos, recomenda-se a colonoscopia. Recentemente, o programa revisou e atualizou suas recomendações, particularmente no que diz respeito à vigilância de adenomas e pólipos de baixo risco. Por isso, a equipe da IntraMed Brasil realizou um resumo com as principais recomendações para o monitoramento de pacientes que foram submetidos à polipectomia colônica.

·       Garantir que uma colonoscopia basal de alta qualidade tenha sido realizada. O ceco deve ser alcançado com documentação fotográfica, a preparação intestinal deve permitir a visualização adequada de toda a mucosa colônica, com tempo mínimo de retração recomendado, com remoção completa de todos os pólipos observados e com documentação que atende aos padrões de relatórios de endoscopia.

·       O tamanho do pólipo deve ser estimado objetivamente em referência ao diâmetro da alça ou à pinça de biópsia aberta.

·       Todas as polipectomias devem ser realizadas com boa técnica e todo o material da polipectomia deve ser enviado para patologia.

·       O relatório do procedimento de colonoscopia deve declarar claramente quem é o responsável por agendar a colonoscopia de acompanhamento.

·       A decisão sobre o intervalo de vigilância deve ser baseada no(s) achado(s) da colonoscopia inicial. Esses devem ser confirmados pelos resultados finais da patologia.

·       As recomendações de vigilância também precisam considerar o risco basal para CCR com base em outros fatores, como histórico familiar.

·       Para um paciente de risco médio sem pólipos ou com achados normais na colonoscopia, o painel recomenda o FIT em 10 anos. Esse refere-se a indivíduos assintomáticos, sem histórico de doença inflamatória intestinal e sem histórico pessoal ou familiar de câncer colorretal ou adenomas avançados.

·       Para um paciente de risco médio com achado(s) de pólipo(s) hiperplásico(s) (PH) <10 mm, o painel recomenda FIT em 10 anos. Os PHs no retosigmoide são achados comuns na colonoscopia e podem ser facilmente identificados por sua aparência típica usando aprimoramento de imagem, como cromoendoscopia eletrônica. Pequenos PH retais não requerem remoção endoscópica rotineiramente. A presença de até 20 pólipos não foi associada a um risco subsequente aumentado de CCR. No entanto, se superior a esse valor, especialmente se encontrados próximos ao cólon sigmoide, deve levar à consideração da síndrome de polipose serrilhada, que carrega um risco aumentado de CCR subsequente.

·       Caso o achado de PH ≥10 mm seja próximo ao cólon sigmoide, recomenda-se colonoscopia em 3 anos. Caso seja no retosigmoide, pode-se utilizar esse exame apenas 5 anos após.

·       Para um achado de colonoscopia de 1 ou 2 adenoma(s) tubular(es) (AT) <10 mm, recomenda-se FIT em 5 anos. Caso sejam encontrados 3 ou 4 ATs nas mesmas condições, deve-se utilizar a colonoscopia em 5 anos. Para um achado de colonoscopia de 5 a 10 ATs <10 mm, ou qualquer AT ≥10 mm, ou com características vilosas/tubulovilosas ou displasia de alto grau, aconselha-se colonoscopia em 3 anos. Para um achado com mais de 10 ATs em uma única colonoscopia, o painel sugeriu colonoscopia em 1 ano e aconselhamento genético.

·       Para um achado de colonoscopia de 1 ou 2 lesões serrilhadas sésseis (LSS) <10 mm, o painel recomendou colonoscopia em 5 anos. Caso seja de 3 a 10 LSSs <10 mm, aconselha-se colonoscopia em 3 anos. Para LSS >10 mm, ou adenoma(s) serrilhado(s) tradicional(ais) ou lesão serrilhada séssil com displasia, sugere-se colonoscopia em 3 anos.

·       Para um achado de colonoscopia de síndrome de polipose serrilhada (SPS), recomenda-se colonoscopia em 1 ano. A SPS é definida como: pelo menos 5 lesões serrilhadas proximais ao reto, com 2 ou mais que sejam >10 mm; ou mais de 20 lesões serrilhadas ou pólipos de qualquer tamanho distribuídos por todo o intestino grosso, com pelo menos 5 proximais ao reto.

·       Após a remoção completa por peças endoscópicas de um pólipo ou lesão grande (≥10 mm) não pedunculada, recomenda-se a primeira avaliação endoscópica de repetição em 6 meses. Intervalos subsequentes de vigilância por colonoscopia: Se o pólipo inicial for ≥20 e 10 mm–19 mm, o exame deve ser em 3 e 1 ano, respectivamente.

·       Lesões de alto risco exigem colonoscopia de vigilância a cada 3 anos e, em seguida, a cada 5 anos. Se nenhum pólipo que necessite de vigilância for detectado em ambos os escopos, o painel recomendou considerar um retorno à triagem FIT de risco médio. Essas são definidas como 5 a 10 adenomas tubulares <10 mm, adenoma tubular ≥10 mm, adenoma tubular com características vilosas ou displasia de alto grau, ou 3 a 10 lesões serrilhadas sésseis <10 mm, qualquer lesão serrilhada séssil ≥10 mm, qualquer lesão serrilhada séssil com displasia ou adenoma serrilhado tradicional.

Em resumo, a revisão destacou o equilíbrio entre os benefícios e os potenciais inconvenientes da colonoscopia de vigilância após a polipectomia na redução do risco de diagnóstico subsequente de câncer colorretal. Embora essa abordagem tenha demonstrado sua eficácia quando indicada apropriadamente, é crucial considerar os riscos inerentes, o desconforto do paciente, o custo e o inconveniente associados à colonoscopia.