Veneers de porcelana ultrafinas

Su uso se ha ampliado desde simples recubrimientos para los dientes anteriores hasta recubrir por completo toda la estructura coronal del diente. Hay varias maneras de producir las restauraciones de cerámica en estos procesos. Una es utilizar las porcelanas convencionales para veneers finas. Pueden ser fabricadas en dados refractarios o sobre láminas u hojas de estampado y ser cocidas en hornos convencionales para porcelana. Las porcelanas de alta resistencia que permiten un contacto y una resistencia más funcionales a la fractura se pueden fabricar de la misma forma.

La cerámica reforzada en su núcleo puede proporcionar opacidad y fuerza adicional cuando es necesario. La cerámica prensada permite el uso de todos los materiales de cerámica con fuerzas de flexión y compresivas aptas y altas excepcionales. El CAD/CAM es donde la cerámica labrable puede proporcionar laminas a partir de bloques prefabricados de cerámica.
Las  láminas adhesivas pueden ser útiles en muchas situaciones clínicas. Las modificaciones del color del diente, espacios a cerrar, corregir el aspecto de dientes mal alineados, corregir de los defectos del esmalte, la reparación de denticiones gastadas, la restauración de dientes deteriorados, la posición del diente y modificaciones del contorno son solamente algunos de los usos que incorporan los  planes de tratamiento actuales.
Los cambios funcionales se pueden realizar con los materiales de alta resistencia ahora disponibles. Mientras que la rehabilitación oral estética es deseada por muchos pacientes hoy, la demanda para los procedimientos electivos está también en  aumento. Me han expuesto a tres filosofías para la preparación de los dientes para las  laminas veneers electivas.

Ninguna preparación

En esta filosofía, se toma una impresión de los dientes sin preparación y las veneres finas de porcelana se fabrican en el laboratorio en un modelo hecho de la impresión. La porcelana no se considera ser el material restaurativo, sino  una cubierta superficial resistente fina, durable, estética y de un tinte adecuado para el material restaurativo subyacente que es una resina compuesta. La resina compuesta puede completar las áreas deficientes del diente mientras que actúa como agente que sella para los revestimientos de la porcelana. La modificación del color es lograda agregando tintes al superficie inferior de la veneer en la colocación. Solamente 0.3 a 0.5m m de grosor se agrega a la superficie del diente. Los dientes que se pueden beneficiar por contorno adicional son ideales para esta técnica.

Preparación mínima

Mientras que  la falta de preparación en toda la técnica es más conservadora de la estructura del diente, un espesor adicional puede no ser aceptable para muchas circunstancias. Los materiales de cerámica apilados deben tener por lo menos 0.3 a 0.5m m de espesor para el proceso de la fabricación, así que esta cantidad de remoción dentaria proporciona el sitio para estos materiales sin la adición de un volumen adicional al diente. Un discreto bisel marginal permite la colocación exacta con un acabado mínimo. En esta filosofía, el laminado se considera el material restaurativo y se sella simplemente con el cemento compuesto a base de resina.

Con esta cantidad de lugar, el técnico puede comenzar poniendo una capa de material opaca (resina compuesta o cerámica) para cubrir casi todo el color subyacente y después para sobreponer esta capa con capas más translúcidas. La translucidez real se puede desarrollar en los bordes incisales y una mezcla gingivo-incisal de colores se puede establecer mimetizando la estructura natural del diente. Todo el color se puede contener en el laminado  por lo que el uso de un agente de enlace sin color puede ser utilizado para cementar la veneer. Las  resinas compuestas que sellan con tintes pueden también ser utilizadas cuando sea necesario.

Preparación moderada

Un fabricante de cerámica prensada recomienda el moler del material prensado a 0.3m m pero  por lo general requiere más por lo menos 0.6m m. Cada ceramista que conozco me dice que realmente necesita un mínimo de 1.0m m de reducción permitir el recorte y el laminado de la porcelana superficial adicional para obtener resultados viables del producto los cuáles no son monocromáticos en aspecto. Un hombro de margen redondeado es necesario más bien que un discreto bisel. Una nueva cerámica prensada en el mercado aboga un mínimo de 0.7m m de la preparación en superficies axiales en vez  del milímetro completo recomendado previamente.

Puesto que la cerámica prensada es hecha usando una técnica con cera como la utilizada para los metales colados, es necesario un sitio para el proceso de encerar hasta contornear por completo, colocarlo en bebedero para moldes de colado,  colocando el revestimiento y quemando el patrón de cera. La restauración prensada final es de un solo tinte monocromático. Para alcanzar una mezcla gingivo-incisal de los colores naturales del diente y de la translucidez incisal, el ceramista debe utilizar los tintes superficiales o la reducción de la superficie para hacer el sitio para la adición de la porcelana superficial para estos efectos. Encuentro que la última técnica  proporciona el resultado estético que requiero para mis pacientes. Por lo tanto, una preparación más agresiva es necesaria.
Cuando tengo el sitio después de la preparación necesaria debido a la condición o a la posición del diente, elegiré esta modalidad. También utilizaré estos materiales cuando estoy restaurando un diente en el área posterior de la boca o cuando las consideraciones funcionales requieren un material con una fuerza flexural y compresiva más alta. Sin embargo, no utilizo rutinariamente la cerámica prensada para veneers electivas cuando los materiales que requieren menos reducción del diente pueden ser utilizados.

¿Por qué conservar la estructura natural del diente?

La razón  para mantener la cantidad máxima de estructura natural del diente es que ningunos de nuestros procesos restaurativos se pueden considerar permanentes. Incluso los dientes naturales se deterioran en la cavidad bucal debido a la fatiga que ocurre en este ambiente traumático. El oro tiene la mayoría del potencial para la longevidad, pero cualquier otro material restaurativo tiene una vida limitada.
Mi experiencia clínica me dice que se puede esperar que las carillas de porcelana duren  alrededor de diez a quince años. Cuando se quita la cerámica adherida, una fresa de diamante en una pieza de mano de alta velocidad debe ser utilizada y es inevitable más reducción del diente. Cuanto mayor  estructura dentaria mantenemos para el paciente, más opciones  tendremos para el tratamiento futuro. Es simplemente una cuestión de conservación de la estructura natural del diente.

El efecto de la laminación

La razón  de que las capas delgadas de la porcelana se pueden utilizar con gran éxito en estos procesos para le realización de veneers se debe a algo llamado “el efecto de la laminación”. Los materiales de cerámica son intrínsecamente frágiles por naturaleza. Pero cuando una cerámica se lamina a un material fuerte subyacente, llega a ser absolutamente fuerte en sí misma. Un ejemplo de este fenómeno es el de un pedazo del azulejo del piso. Un hombre fuerte puede romper un pedazo del azulejo del piso en sus manos. Sin embargo, después de ser laminado al piso, un azulejo del piso  raramente se rompe. El azulejo es consolidado por la laminación. Esta es la razón por la cual la porcelana se fundió a los trabajos de metal tan bien. La porcelana se lamina al substrato del metal obteniendo la fuerza para trabajar en áreas altamente tensionadas tales como los molares. Ahora que podemos laminar un material de cerámica a la estructura del diente  con el proceso de adhesión, el diente se convierte en la estructura de soporte y la cerámica es fortalecida.

La “veneer ultrafina”

Mientras que mi régimen normal de la preparación prescribe 0.5m m de reducción axial, 1.0m m de sobremordida incisal y de un  bisel del margen  para las veneres de porcelana apiladas , utilizo a veces a lo que me refiero como veneers “ultrafinas” para los casos seleccionados. Éstos requieren solamente un mínimo que contornea del diente para establecer el sitio para solamente una capa del esmalte de porcelana. No se prescribe colores del cuerpo al laboratorio, solamente una cubierta externa translúcida para el diente.
Caso clínico

La sonrisa de la paciente exhibe veneers de resinas compuestas directas colocadas en sus dos incisivos centrales superiores con algunos años de realizadas. La paciente desea veneers nuevas y eligió la porcelana para los reemplazos. Se puede observar que la resina  compuesta, mientras que aún está intacta, ha comenzado a mancharse y a saltar. El dentista anterior eligió colocar veneers solamente en los dos incisivos centrales para cerrar espacios en la línea media y entre las incisivos centrales y laterales que hacían parecer a los centrales de forma triangular. Recomendé que realizáramos veneres en ambas incisivos laterales también para crear morfología normal.
Después del retiro de la vieja resina compuesta y de realizar un contorneo mínimo, el color subyacente del diente demostró ser muy atractivo. Solamente una nueva superficie para sustituir el esmalte que falta era necesaria. Sólo una preparación leve fue necesaria y se realizó con una fresa de diamante que proporcionó  ángulos de forma redondeada, un sutil bisel marginal a la altura de los tejidos blandos y ningún socavado. Las preparaciones fueron tomadas en las áreas interproximal donde la porcelana cerraría los diastemas y solamente apenas a los bordes incisales.
Las impresiones finales fueron tomadas con un material  de impresión de polivinilsiloxano  para los arcos preparados y antagonistas. Un registro oclusal fue hecho con un material polivinilo de buen ajuste y las veneers temporales fueron fabricadas usando un material de acrílico para provisorios cementadas con una resina compuesta fluida.
Al laboratorio le fue indicado  fabricar las veneers ultrafinas usando solamente un tinte de esmalte de la porcelana apilada. Un tono claro para simular el esmalte circundante fue el elegido. El tono de la dentina subyacente junto con la nueva capa del “esmalte” deberían  crear un aspecto realista.

Ciertamente, las veneers podrían romperse fácilmente antes de ser unidas al lugar indicado. Una técnica delicada y exacta asegurará que alcancen su última refuerzo con el proceso de la laminación. El esmalte se graba  con el ácido fosfórico del 37% por quince segundos. Los dientes adyacentes se han protegido contra el ácido grabador usando tiras de matriz del metal. El ácido grabador se lava a fondo después de quince segundos y los dientes son apenas secados con una jeringuilla del aire.  Se aplica un agente de desensibilización y de humectación con un cepillo y los dientes grabados se dejan levemente húmedos para que el procedimiento de unión siga. Un  agente adhesivo dual de fotocurado de un solo paso se aplica liberalmente con un cepillo y se seca con una jeringuilla del aire para quitar el agua y el solvente.
Las veneers fueron tratadas con el silano y secadas. Un cemento a base de resina compuesta de curado dual fue mezclado y aplicado a las superficies internas de las veneres tratadas con silano. Las veneres fueron colocadas y sostenidas ligeramente al lugar con un instrumento estabilizador de la porcelana. Cuando el cemento de curado dual a base de resina comenzó a gelificarse (cerca de tres minutos después de que el comienzo de la mezcla), el exceso fue retirado suavemente lejos de los márgenes. El hilo dental se colocó suavemente en las áreas interproximales  siendo retirado hacia lingual para quitar exceso de resina. El agente de enlace de la resina compuesta fue entonces polimerizado por treinta segundos por vestibular  y por  lingual de cada veneer. Una taza de goma de acabado y pulido era todo lo necesario  para alisar los márgenes.

El resultado final

El resultado final observado varias semanas después, muestra una apariencia de vitalidad, morfología natural y excelente salud de los tejidos blandos.

Conclusión

Utilizando veneers ultrafinas seremos capaces de proveer al paciente de la estética deseada removiendo muy poco de la estructura dentaria natural. Tal vez esta no sea la restauración final, pero si durará muchos años y cuando se desee su reemplazo indudablemente habrán mejorado los materiales y las técnicas.