Varíola dos macacos: “É necessária uma estratégia de saúde pública poderosa para combater doenças emergentes”

Há pouco mais de 3 meses, foi confirmado o primeiro caso positivo de varíola dos macacos no Reino Unido, em uma pessoa com histórico de viagem à Nigéria, na África. Hoje, segundo o mapa do CDC, há mais de 41 mil casos confirmados em 94 países, além de outros em estudo. No entanto, não se sabe por que esse surto generalizado e contínuo está acontecendo globalmente.

Não faltam suposições: inicialmente se falava de uma possível mutação do vírus que o tornaria mais transmissível. No entanto, o Dr. Tomás Orduna, Chefe de Medicina Tropical e Medicina de Viagem do Hospital Muñiz, explicou que não parece haver uma alteração genética porque "os primeiros estudos ligam a variante com a variante da África Ocidental, associada à casos pré-pandemia importados daquele continente entre 2017 e 2019”.

É claro que existem diversas pesquisas para solucionar esse mistério. A única coisa que se sabe por enquanto é que houve eventos que facilitaram a transmissão da varíola. “É importante esclarecer que a doença pode afetar qualquer pessoa, homens e mulheres de qualquer orientação sexual, crianças e idosos. Embora hoje 85% dos pacientes sejam compostos por homens que fazem sexo com homens, membros da comunidade LGTB+, inclusive bissexuais, devemos ser muito claros e não estigmatizar, pois isso ocorreu devido a um histórico epidemiológico de atendimento em eventos que favoreceram o contato ", comentou.

“Um desses eventos foi uma grande festa para a comunidade gay das Ilhas Canárias, na Espanha, que contou com a presença de mais de 80.000 pessoas, que dançaram, cantaram e se divertiram. Depois, havia outro grupo pequeno, mas poderoso, associado a uma sauna da comunidade gay em Madri. E depois houve uma terceira, uma festa de fetiche gay em Antuérpia, Bélgica. Esses eventos foram multiplicados por contato próximo pele a pele em multidões ou transmissão comunitária de saliva por tosse, espirro e canto. Mesmo na relação sexual, pode ser contraída pelo contato próximo inerente a uma relação sexual e não por esperma e fluidos vaginais”, explicou o infectologista.

Permanecem muitas questões que ainda precisam de respostas, como o tempo de transmissão da doença ou a eficácia das vacinas pós-exposição. Todas serão respondidas à medida que as investigações avançam. Para se aprofundar no assunto, a equipe da IntraMed entrevistou o Dr. Tomás Orduna, que falou sobre o que já se sabe e o que ainda é desconhecido, além das possíveis estratégias que devem ser planejadas mundialmente para enfrentar essa e outras doenças emergentes.

> Principais diferenças entre a varíola clássica e a varíola dos macacos

Havia dois tipos de varíola: a maior ou major, tipo mais radical da doença com 30% de letalidade, e a menor ou minor, tipo mais brando, com menos de 1% de letalidade. A primeira, causou cerca de 300 milhões de mortes em todo mundo, com o último caso detectado em 1972. Enquanto na segunda, o último caso relatado foi na Somália em 1977.

A letalidade da varíola dos macacos varia de 3 a 10%, dependendo de qual das duas subespécies a pessoa contrai.

Mas dos casos atuais que ocorreram no oeste da variante da África Central, não houve mortes. Isso pode ser explicado em parte pela imunogenética (como certos grupos populacionais ou grupos étnicos respondem a certos patógenos), mas também pela hipótese do estado nutricional, que tem sido excelente nos afetados na Europa, enquanto se poderia suspeitar que na África há maior desnutrição, além das pluripatologias. A verdade é que ainda não há uma explicação concreta sobre porque os novos casos não causaram mortes nesta população.

Especificamente, a diferença entre a varíola clássica e a dos macacos é o quadro, a gravidade e, junto com ela, a letalidade. Mas os sintomas são semelhantes: febre, náuseas, falta de apetite, lesões na pele (pápulas, que se tornam vesículas, depois pústulas, depois gera-se uma umbilicação em torno dessa pústula e por fim forma-se uma crosta). Algo a se levar em conta na varíola dos macacos é a dor durante a umbilicação das lesões, algo não tão frequente na literatura descritiva da varíola clássica.

> Contágios, o que se sabe e o que se ignora: tempo, formas e discussões

O paciente transmitir através do contato com lesões ativas, até que as crostas caiam completamente.

As lesões orofaríngeas, presentes em ambas as varíolas, também podem ser contagiosas, assim como a saliva na tosse e espirro, em gotas pesadas ou gordurosas.

Por fim, embora não com o mesmo peso da COVID-19, a transmissão aérea é viável em ambientes fechados, sem ventilação. Por isso é recomendado o uso da máscara em pacientes isolados e proteção aérea em equipes de saúde.

Quanto ao contato próximo, é difícil quantificar o tempo exato que o contágio leva, ainda não foram vistos estudos para determinar se 5 minutos ou 15 são suficientes, mas a verdade é que quanto mais tempo de contato houver, a probabilidade aumentará.

Quando a pessoa apresenta lesões que estão no estágio de pústulas, vesículas e crostas que não caíram, o vírus está presente e pode se espalhar. Como exemplo, no pênis podem aparecer lesões isoladas e indolores que podem ser confundidas com herpes e durante a relação sexual a doença pode ser transmitida (mas pelo contato com as lesões e não pela transmissão pelo esperma).

Atualmente, há discussões sobre quando tempo é necessário para uma pessoa infectada com a varíola dos macacos não seja mais capaz de transmitir a doença. O que se diz é que deve haver uma queda total de crostas, com as quais o que resta é uma lesão completamente cicatrizada.

> O DNA viral pode persistir em gotículas, mesmo após as crostas caírem?

Na COVID-19, vimos pessoas com PCR positivo mesmo 60 dias após serem infectados. Por quê? Porque havia restos genômicos do que era a presença ativa e reprodutível do vírus. Mas para poder dizer que o resto do DNA é infeccioso, primeiro tenho que ser capaz de cultivar o vírus. Nisso, temos que ser cautelosos e aprender com a experiência de quando tivemos que determinar quando uma pessoa que teve COVID parou de transmitir. Esse tempo não foi superior a 10 dias, exceto para pessoas imunocomprometidas, que, por não poderem se defender bem, demoram mais para frear a multiplicação do vírus. Acredito que esse aprendizado deve ser extrapolado e muito cauteloso, pois por enquanto ainda se aceita que com a queda da crosta, a pessoa deixa de transmitir o vírus.

> O que se sabe sobre a transmissão por fômites, como toalhas e roupas, e por meio de contato público, como em meios de transportes compartilhados?

Eu não li estudos sobre transporte, mas vamos supor que eu tenha 20 lesões não visíveis (que na varíola, as iniciais costumam aparecer na genitália, região anal, perianal, perineal), não tenho uma ruptura no meu estado geral e vou até o transporte público, posso ser contagioso, porque além das lesões na pele, posso tê-las na mucosa e o vírus pode ser excretado pela saliva. Então, hipoteticamente, posso espalhá-lo tossindo e espirrando. Por isso é importante o isolamento imediato de uma pessoa suspeita ou confirmada.

Com relação às superfícies, na varíola dos macacos o princípio se aplica à maioria dos vírus: sempre há uma chance de um vírus permanecer infeccioso por um período em que entra em contato com superfícies. No entanto, depende de variáveis: umidade, secura, calor, frio e tipo de material, como plástico, metálico ou algodão. É claro que pode haver infecções por fômites, mas isso não deve nos assustar com a transmissão em massa, porque nesse caso a África, que hoje é o continente mais atingido, teria muito mais casos do que tem hoje.

Quanto aos fômites, imagine como uma pessoa doente deixa seu pijama ou roupa de cama, que potencialmente por um tempo pode ter partículas virais ativas. Ainda não existem estudos que o confirmem, embora agora comecem a ser realizados. No momento, a experiência de fos britânicos foi lavar roupas com água quente, a partir de 60 graus ou mais. E higienizar os materiais, a equipe de saúde deve usar proteção, as pessoas isoladas que necessitarem de cuidados terão que usar luvas e proteção aérea. E tudo o que uma pessoa doente tiver tocado terá que ser processado com o uso de alvejante quando possível, com autoclave quando necessário, com as diferentes metodologias que o pessoal de higiene e esterilização hospitalar conhece perfeitamente.

> Quais países têm reservas para administrar vacinas pós-exposição e qual é sua eficácia? E o que se sabe sobre antivirais?

Foi visto que ser vacinado protegeu 85%, mas isso é pré-exposição.

A administração pós-exposição deve ser muito imediata, quase em 24 ou 48 horas, porque os antígenos são adicionados em um período de incubação da infecção natural potencial.

Existem estoques da vacina padrão contra a varíola nos EUA e na Rússia (os EUA disseram ter 100 milhões de doses, um estoque que se destinava a proteger as tropas de uma possível guerra virológica). Mas há também uma nova vacina de 2019 que não tem capacidade replicativa e pode ser administrada em pacientes comprometidos. É essa que alguns países, como Espanha e Grã-Bretanha, estão comprando para administrar em casos positivos, de forma a atingir 80% de eficácia pós-exposição.

Quanto aos antivirais, hoje existem dois medicamentos, o tecovirimat e um derivado do cidofodovir, fármacos que 99% dos infectologistas não conheciam seus nomes há pouco mais de um mês. A verdade é que quando surgem surtos como estes, sabe-se que há muita investigação em curso que não tinha transcendido fora do plano investigativo e que pouco a pouco o fará. No momento não há indicações precisas da OMS, nem da EMA nem do CDC, apenas suposições.

> Por enquanto, a OMS não aconselha a vacinação em massa, mas se o fizer, quem não deve receber as vacinas?

A vacina clássica contra a varíola não deve ser administrada por gestantes e pacientes imunocomprometidos (de quem faz uso de corticoide em altas doses, pacientes em tratamento para infecção pelo HIV, uso de biológicos que diminuem as defesas, etc.), por se tratar de uma vacina viva atenuada.

A nova vacina, que é viva mas sem capacidade replicativa pode ser dada a pacientes imunocomprometidos, mas até agora não está autorizada para gestantes.

> Como uma verificação rápida, o que o médico deve saber para suspeitar de varíola dos macacos?

-Pode ser apresentado ao paciente imagens que circulam de crianças e adultos com múltiplas lesões (da varíola). Por exemplo, basta que um paciente tenha algumas lesões que podem ser confundidas com um vírus herpético, que pode até ser umbilicado após 72 horas com boas defesas anteriores.

-A base epidemiológica ainda é importante hoje, portanto, atenção deve ser dada aos epicentros de transmissão (Grã-Bretanha, Espanha e Portugal, cada um com 30% de todos os casos).

-Embora a epidemiologia seja importante, não tê-la não exclui. Se o paciente tiver um colapso geral, mas sem lesões de pele, ele é avaliado como qualquer outro paciente, é indicado paracetamol e o acompanhamento é feito em 48 horas. Mas se o paciente tiver lesões na pele, deve-se ter cautela e não dar múltiplos diagnósticos diferenciais. Se as lesões não forem semelhantes às descritas para varíola, não é necessário pensar imediatamente em varíola. É necessário um trabalho de equipe para determinar o diagnóstico correto.

-Se houver lesões semelhantes à varíola (na face, mãos, pés, palmas, braços e membros superiores e inferiores mais do que no tronco), principalmente se houver uniformidade de lesões regionais, deve-se suspeitar. Diz-se que não há mais de duas ondas de lesões. Se eu olhar para o meu braço, certamente todas as lesões são iguais, embora talvez sejam diferentes das do membro inferior, que são as da segunda onda.

> Reflexões

Por que as vacinas não foram usadas na África como parte dos programas de controle de contato pós-exposição? Vamos lembrar o que aconteceu com o Ebola em 2014: teve que haver um susto muito forte que deixou 11.000 mortos na África para que houvesse mudanças. Hoje uma vacina é usada para bloquear o foco naquele continente, mas o passo anterior foi o “susto ocidental”, por assim dizer.

Então eu me pergunto se com esse susto ocidental com a varíola conseguiremos modificar algo para que haja intervenções muito mais ativas para o modelo africano que podem até incluir não só vacinas para contatos, para bloqueio, mas para uso dos dois antivirais testados e autorizados.

Temos que pensar que outras doenças emergentes podem aparecer, como a varíola, que teve o nicho africano que sempre foi retirado de interesse em relação aos países desenvolvidos. Isso é algo que deve mudar. Nesse sentido, a OMS tem que trabalhar de forma mais poderosa para que se houver antivirais e vacinas que possam ser usados ​​para bloquear a transmissão, eles sejam enviados para a África. Independentemente disso, devemos continuar investigando o que está acontecendo com esse surto, devemos ter alertas especiais sem estigmatizar nenhuma comunidade, mas hoje devido ao contexto epidemiológico, a comunidade gay, bissexual, LGTB + deve ter uma forte consciência de que isso aconteceu.

Então, todos que se sentirem doentes devem se isolar para proteger os outros. Acho que no futuro deve-se enfatizar a importância de um órgão como a OMS (que eu respeito muito apesar de ter tido divergências em alguns manejos históricos, como com o Ebola em 2014) que reúna todos os países. Mas, por sua vez, em cada país deve haver uma estrutura de saúde pública poderosa. Caso não seja, qualquer epidemia ou pandemia pode ser catastrófica para um país.

• Dr. Tomás Orduna – Chefe do Serviço de Medicina Tropical e Medicina do Viajante do Hospital Muñiz, Cidade de Buenos Aires.