Varíola dos macacos

A varíola do macaco, uma doença rara, é causada pelo vírus da varíola símia, que está estruturalmente relacionado com o vírus da varíola e causa doença semelhante, mas geralmente mais leve. É um membro do grupo dos ortopoxvírus.

O primeiro caso humano de varíola foi relatado em 1970 na República Democrática do Congo (RDC), durante um período de esforços intensificados para eliminar a varíola. Desde então, a varíola foi relatada em pessoas de vários outros países da África Ocidental e Central: Camarões, República Centro-Africana, Costa do Marfim, República Democrática do Congo, Gabão, Libéria, Nigéria, República do Congo e Serra Leoa. A maioria das infecções ocorre na República Democrática do Congo.

Casos de varíola em pessoas ocorreram fora da África relacionados a viagens internacionais ou animais importados, incluindo casos nos Estados Unidos, bem como em Israel, Cingapura e Reino Unido.

O reservatório natural da varíola dos macacos permanece desconhecido. No entanto, roedores africanos e primatas não humanos (como macacos) podem abrigar o vírus e infectar pessoas.

Figura 1: Manifestações cutâneas da varíola dos macacos

Em humanos, os sintomas da varíola dos macacos são semelhantes, mas mais brandos do que os da varíola. Febre, dor de cabeça, dores musculares e exaustão foram relatados em ambos, mas a linfadenopatia (glânglios linfáticos inchados) foram relatados apenas no primeiro. Os linfonodos podem estar inchados no pescoço (submandibular e cervical), nas axilas (axilares) ou na virilha (inguinal) e ocorrer em ambos os lados do corpo. O período de incubação (tempo desde a infecção até os sintomas) é geralmente de 7 a 14 dias, mas pode variar de 5 a 21 dias.

A doença começa com:

• Febre
• Enxaqueca
• Dor muscular
• Dor nas costas
• Gânglios linfáticos inchados
• Calafrios
• Exaustão

Dentro de 1 a 3 dias (as vezes mais), após o aparecimento da febre, o paciente desenvolve uma erupção cutânea que geralmente começa no rosto e depois se espalha para outras partes do corpo.

As lesões progridem através dos seguintes estágios antes de cair:

• Máculas
• Pápulas
• Vesículas
• Pústulas
• Crostas

A doença geralmente dura de 2 a 4 semanas.

Na África, causa a morte de até 1 em cada 10 pessoas que contraem a doença.

O reconhecimento da varíola dos macacos é possível através da semelhança de seu curso clínico com o da varíola discreta comum. Após a infecção, há um período de incubação que dura em média de 7 a 14 dias. O desenvolvimento dos sintomas iniciais (por exemplo, febre, mal-estar, dor de cabeça, fraqueza, etc.) marca o início do período prodrômico.

Uma característica que distingue a infecção por varíola dos macacos da varíola é o desenvolvimento de linfonodos inchados (linfadenopatia).

O inchaço dos linfonodos pode ser generalizado (envolvendo muitos locais diferentes no corpo) ou localizado em várias áreas (por exemplo, pescoço e axila).

Logo após o pródromo, aparece uma erupção cutânea. As lesões geralmente começam a se desenvolver simultaneamente e evoluem juntas em qualquer parte do corpo. A evolução das lesões progride em quatro estágios: macular, papular, vesicular, pustulosa, antes da formação de crostas e resolução.

Este processo ocorre durante um período de 2-3 semanas. A gravidade da doença pode depender da saúde inicial do indivíduo, da via de exposição e da cepa do vírus infectante (grupos genéticos ou clados de vírus da África Ocidental versus África Central). A varíola da África Ocidental está associada a doenças mais leves, menos mortes e transmissão limitada de pessoa para pessoa. As infecções humanas com o clado do vírus da varíola dos macacos da África Central são tipicamente mais graves em comparação com aquelas com o clado do vírus da África Ocidental e têm maior mortalidade. A disseminação de pessoa para pessoa está bem documentada para o vírus da varíola dos macacos da África Central.

Período de incubação

• Neste período, o paciente contaminado ainda não é capaz de contagiar outra pessoa.
• Dura em média de 7 a 14 dias, mas pode variar de 5 a 21 dias.
• O paciente não apresenta sintomas.

Período pródromo

• Neste período, o paciente desenvolve um conjunto precoce de sintomas (pródromo) e pode transmitir a outras pessoas.
• Os primeiros sintomas incluem febre, mal-estar, dor de cabeça, às vezes dor de garganta, tosse e linfadenopatia (linfonodos inchados).
• A linfadenopatia é uma marca registrada da varíola dos macacos da varíola.
• Isso geralmente ocorre com o início da febre, 1-2 dias antes do início da erupção cutânea ou raramente no seu início.
• Os linfonodos podem estar inchados no pescoço (submandibular e cervical), nas axilas (axilares) ou na virilha (inguinal) e ocorrer em ambos os lados do corpo ou apenas em um.

Lesões da pele

Após o pródromo, as lesões se desenvolverão na boca e no corpo e progridem por vários estágios antes de cair.

Uma pessoa é contagiosa desde o início do enantema até o estágio de sarna.

Figura 2: As lesões da varíola geralmente cicatrizam sozinhas em duas a quatro semanas. (Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido)

A comunicação eficaz e as medidas de precaução entre as equipes de coleta de amostras e o pessoal do laboratório são essenciais para maximizar o manuseio seguro das amostras de varíola dos macacos.

Isso é especialmente relevante em ambientes hospitalares, onde os laboratórios processam rotineiramente amostras de pacientes com uma variedade de condições infecciosas e/ou não infecciosas.

Um sistema de rotulagem deve distinguir claramente todas as amostras, incluindo aquelas de pacientes com varíola dos macacos que requerem manuseio especial.

As exposições laboratoriais aos vírus ocorrem principalmente por meio de ferimentos com agulhas, contato direto com a amostra ou aerossóis que podem ser gerados por procedimentos laboratoriais. Os perfurocortantes não devem ser incluídos em nenhuma amostra e devem ser descartados em recipientes resistentes a perfurações apropriados para autoclavagem de resíduos infecciosos.

A coleta de amostras pode começar após as consultas apropriadas. Os procedimentos e materiais utilizados variam de acordo com a fase da erupção.

Coleta de espécimes para diagnóstico

Possíveis casos humanos de varíola dos macacos devem ser relatados ao epidemiologista do hospital local e/ou equipe de controle de infecção, que entrará em contato com o departamento de saúde do seu estado.

A equipe que coleta deve usar equipamento de proteção individual (EPI) de acordo com as recomendações de precauções padrão, de contato e de gotículas. As amostras devem ser coletadas da maneira descrita abaixo. Quando possível, use materiais plásticos em vez de vidro para a coleta de amostras.

O PCR em tempo real pode ser usado no material da lesão para diagnosticar uma possível infecção pelo vírus da varíola dos macacos.

É necessário coletar amostras de mais de uma lesão, preferencialmente de diferentes locais do corpo e/ou de lesões com aparências diferentes.

Neste momento, não existem tratamentos específicos disponíveis para a infecção por varíola dos macacos, mas os surtos podem ser controlados.

A vacina contra a varíola, o cidofovir, o ST-246 e a imunoglobulina vaccinia (VIG) podem ser usados ​​para controlar um surto de varíola dos macacos. A orientação do CDC foi desenvolvida usando as melhores informações disponíveis sobre os benefícios e riscos da vacinação contra a varíola e o uso de medicamentos para a prevenção e tratamento da varíola dos macacos e outras infecções por ortopoxvírus.

Uma vacina, JYNNEOSTM (também conhecida como Imvamune ou Imvanex), foi licenciada nos Estados Unidos para prevenir a varíola dos macacos e a varíola. Como o vírus da primeira está intimamente relacionado ao vírus que causa a segunda, a vacina também pode proteger as pessoas contra a varíola dos macacos. Dados anteriores da África sugeriram que a vacina é pelo menos 85% eficaz na prevenção da varíola dos macacos. A eficácia de JYNNEOS™ foi concluída a partir de um estudo clínico sobre a imunogenicidade de JYNNEOS e dados de eficácia de estudos em animais. Os especialistas também acreditam que a vacinação após a exposição à varíola dos macacos pode ajudar a prevenir a doença ou torná-la menos grave.

As vacinas são eficazes na proteção das pessoas contra a varíola dos macacos quando administradas antes da exposição à varíola dos macacos. Os especialistas também acreditam que a vacinação após a exposição pode ajudar a prevenir a doença ou torná-la menos grave.

O ACAM2000, que contém um vírus vaccinia vivo, está licenciado para imunização em pessoas com pelo menos 18 anos de idade e com alto risco de infecção por varíola. Pode ser usado em pessoas expostas à varíola dos macacos se usado sob um novo protocolo de drogas investigativas de acesso expandido.

A vacina contra a varíola não está atualmente disponível para o público em geral. No caso de outro surto de varíola nos Estados Unidos, o CDC estabelecerá diretrizes explicando quem deve ser vacinado.

Quando administradas adequadamente antes da exposição à varíola, as vacinas são eficazes na proteção contra a doença.

ACAM200 e JYNNEOSTM (também conhecido como Imvamune ou Imvanex) são as duas vacinas atualmente licenciadas nos Estados Unidos para prevenir a varíola. JYNNEOS também é especificamente licenciado para prevenir a varíola dos macacos.

O ACAM2000 é administrado como uma preparação de vírus vivo que é inoculada na pele por meio de picadas na superfície da pele. Após uma inoculação bem-sucedida, uma lesão se desenvolverá no local da vacinação. O vírus que cresce no local dessa lesão de inoculação pode se espalhar para outras partes do corpo ou mesmo para outras pessoas. As pessoas que recebem a vacina ACAM2000 devem tomar precauções para evitar a propagação do vírus da vacina.

JYNNEOSTM é administrado como um vírus vivo e não replicante. É administrado como duas injeções subcutâneas com quatro semanas de intervalo. Não há "lesão" visível e, como resultado, não há risco de propagação para outras partes do corpo ou outras pessoas. As pessoas que recebem JYNNEOS TM não são consideradas vacinadas até que recebam ambas as doses da vacina.

O CDC, em conjunto com o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), fornece recomendações sobre quem deve receber a vacina contra a varíola em um ambiente não emergencial. Neste momento, a vacinação com ACAM2000 é recomendada para laboratórios que trabalham com certos ortopoxvírus e militares. A ACIP está atualmente avaliando o JYNNEOSTM para a proteção de indivíduos em risco de exposição ocupacional a ortopoxvírus em um ambiente pré-evento.

A vacinação após a exposição ao vírus da varíola dos macacos ainda é possível. No entanto, quanto mais cedo uma pessoa exposta receber a vacina, melhor.

O CDC recomendou que a vacina seja administrada dentro de 4 dias da data de exposição para prevenir o aparecimento da doença. Se administrada entre 4 e 14 dias após a data de exposição, a vacinação pode reduzir os sintomas da doença, mas pode não prevenir a doença.

As pessoas expostas ao vírus da varíola dos macacos e que não receberam a vacina nos últimos 3 anos devem considerar a vacinação. Quanto mais cedo uma pessoa receber a vacina, mais eficaz será na proteção contra o vírus.

Para a maioria das pessoas que foram expostas à varíola, os riscos da doença são maiores do que os riscos da vacina.

A varíola do macaco é uma doença grave. Estudos sobre a enfermidade na África Central, onde as pessoas vivem em áreas remotas e carecem de assistência médica, mostraram que a doença matou 1-10% das pessoas infectadas.

Em contraste, a maioria das pessoas que receberam a vacina tem apenas reações menores, como febre baixa, cansaço, glândulas inchadas e vermelhidão e coceira no local da vacina. No entanto, essas vacinas também apresentam riscos mais graves. Com base na experiência anterior, estima-se que entre 1 e 2 pessoas em cada 1 milhão de pessoas vacinadas morrerão como resultado de complicações com risco de vida da vacina.

Não existem dados disponíveis sobre a eficácia de Cidofovir e Brincidofovir no tratamento de casos humanos de varíola dos macacos. No entanto, ambos mostraram atividade contra poxvírus em estudos in vitro e em animais.

Não há dados disponíveis sobre a eficácia do ST-246 no tratamento de casos humanos da varíola dos macacos.

Estudos usando uma variedade de espécies animais mostraram que o ST-246 é eficaz no tratamento de doenças induzidas por ortopoxvírus. Ensaios clínicos em humanos indicaram que a droga era segura e tolerável com apenas efeitos colaterais menores.

A VIG pode ser considerado para uso profilático em uma pessoa exposta com imunodeficiência grave na função das células T para quem a vacinação contra a varíola após a exposição à varíola dos macacos é contraindicada.

As decisões sobre a descontinuação das precauções de isolamento devem ser tomadas em consulta com o departamento de saúde estadual ou local.

Para pessoas com varíola, as precauções de isolamento, seja em unidades de saúde ou em ambientes domésticos, devem ser continuadas até que todas as lesões tenham sido resolvidas e uma nova camada de pele tenha se formado.

Após a descontinuação das precauções de isolamento, as pessoas afetadas devem evitar contato próximo com pessoas imunocomprometidas até que todas as crostas tenham desaparecido.

Contatos de animais ou pessoas confirmadas com varíola dos macacos devem ser monitorados quanto a sintomas por 21 dias após sua última exposição.

Os sintomas de alerta incluem:

• Febre ≥ 38°C
• Calafrios
• Linfadenopatia
• Erupção cutânea

Febre e erupção cutânea ocorrem em quase todas as pessoas infectadas com o vírus da varíola dos macacos.

Os pacientes devem ser instruídos a verificar sua temperatura duas vezes ao dia.

Se os sintomas se desenvolverem, os pacientes devem se auto-isolar imediatamente e entrar em contato com o departamento de saúde para obter mais orientações.

Qualquer profissional de saúde que tenha cuidado de um paciente com varíola deve estar alerta para o desenvolvimento de sintomas que possam sugerir infecção, especialmente dentro de 21 dias após a última data de atendimento, e deve notificar o controle de infecção, a saúde ocupacional e o departamento de saúde para orientação sobre uma avaliação médica.

Os profissionais de saúde que têm exposições desprotegidas (ou seja, não usam EPI) não precisam ser excluídos do trabalho, mas devem ser submetidos à vigilância ativa dos sintomas, incluindo medição de temperatura pelo menos duas vezes ao dia por 21 dias após a exposição. Antes de comparecer ao trabalho todos os dias, deve ser entrevistado quanto à evidência de febre ou erupção cutânea.

Os profissionais de saúde que cuidaram ou estiveram em contato direto ou indireto podem se automonitorar ou monitorar ativamente conforme determinado pelo departamento de saúde.

A transmissão da varíola dos macacos requer interação próxima prolongada com um indivíduo sintomático. Interações breves e aquelas realizadas com EPI apropriado de acordo com as precauções padrão não são de alto risco.

Atualização

Anúncio do CDC 24 DE MAIO DE 2022

Atualização

Anúncio do CDC 24 DE MAIO DE 2022

Fornecimento da vacina contra o vírus do gênero Orthopoxvirus para população suscetível nos EUA

Autoridades dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA anunciaram que planejam distribuir vacinas contra varíola e tratamentos médicos para pessoas que tiveram contato próximo a pessoas infectadas. O anúncio foi feito depois que cinco casos confirmados e prováveis ​​foram relatados no país.

“Em termos de oferta, os EUA têm cerca de mil doses do composto JYNNEOS, uma vacina aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para varíola e esse nível deverá aumentar rapidamente nas próximas semanas à medida que a empresa nos fornece mais doses", disse Jennifer McQuiston, vice-diretora da Divisão de Patógenos e Patologias de Alta Consequência.

Há também cerca de 100 milhões de doses de uma vacina de geração anterior chamada ACAM2000. Ambos usam vírus vivos, mas apenas a JYNNEOS suprime a capacidade de replicação do vírus, tornando-a a opção mais segura, de acordo com McQuiston.

De acordo com o FDA, a vacina JYNNEOS é indicada para indivíduos com 18 anos ou mais que apresentam alto risco de varíola.

Situação epidemiológica nos EUA

No país, há 112 casos confirmados, principalmente na Califórnia e em Nova York. 

"No momento, esperamos maximizar a distribuição de vacinas para aqueles que sabemos que podem se beneficiar delas", disse McQuiston, segundo a agência AFP. Ou seja, "pessoas que tiveram contato com um paciente com varíola, profissionais de saúde, seus contatos mais próximos e, em particular, aqueles que podem estar em alto risco de doença grave."

Pessoas imunocomprometidas ou que têm problemas de pele específicos, incluindo eczema, correm alto risco, acrescentou John Brooks, epidemiologista médico.

A transmissão da varíola dos macacos ocorre através do contato próximo e sustentado com alguém que tenha uma erupção cutânea ativa, ou por gotículas respiratórias de alguém com lesões da doença na boca que esteja próximo de outras pessoas por um tempo considerável.

O vírus pode causar erupções cutâneas, com lesões ocorrendo em certas partes do corpo, ou se espalhar de forma mais geral. Em alguns casos, em estágios iniciais, uma erupção cutânea pode começar nos genitais ou na área perianal.

Embora os cientistas estejam preocupados com o crescente número de casos em todo o mundo que indicam potencialmente um novo tipo de transmissão, McQuiston disse que atualmente não há evidências para apoiar tal teoria.

Em vez disso, o número crescente de casos pode estar relacionado a alguns eventos específicos de contágio, como as recentes festas de massa na Europa.

O CDC também está desenvolvendo orientações de tratamento para permitir a implantação dos antivirais tecovirimat e brincidofovir, ambos licenciados para o tratamento da varíola.

Atualização

Fonte: Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. Hugh Adler, PhD, Susan Gould, Paul Hine, et al. The Lancet Infectious Diseases. DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00228-6

Introdução

A varíola humana é uma zoonose causada pelo vírus da varíola do macaco, um ortopoxvírus. Foi relatada pela primeira vez na África Central na década de 1970 e historicamente afetou algumas das comunidades mais pobres e marginalizadas do mundo.

A síndrome clínica é caracterizada por febre, erupção cutânea e linfadenopatia. As complicações da varíola dos macacos podem incluir pneumonite, encefalite, ceratite com risco de visão e infecções bacterianas secundárias.

As taxas de mortalidade publicadas variam substancialmente e são vulneráveis ​​ao viés de descoberta de casos. Taxas de letalidade variando de 1% a 10% foram relatadas em surtos na Bacia do Congo, e o clado de vírus que circula nesta região parece estar associado ao aumento da virulência. O clado da África Ocidental, responsável pelos recentes surtos na Nigéria, está associado a uma taxa de mortalidade geral consistentemente menor, inferior a 3%. Até o momento, a maioria das mortes relatadas ocorreu em crianças pequenas e pessoas com HIV.

A transmissão de pessoa para pessoa da varíola dos macacos é bem descrita, incluindo transmissão nosocomial e doméstica.

No entanto, a compreensão da cinética viral in vivo e da infectividade é pobre, e o significado clínico da viremia prolongada e da descamação da pele permanece incerto.

Antecedentes

Casos de varíola humana raramente foram relatados fora da África Ocidental e Central. Existem poucos dados sobre a cinética viral ou a duração da disseminação viral, e não há tratamentos licenciados.

Dois medicamentos orais, brincidofovir e tecovirimat, foram aprovados para o tratamento da varíola e demonstraram eficácia contra a varíola dos macacos em animais.

O objetivo do estudo foi descrever o curso clínico longitudinal da varíola dos macacos em um ambiente de alta renda, juntamente com a dinâmica viral e quaisquer eventos adversos relacionados a novas terapias antivirais.

Métodos

No estudo observacional retrospectivo, Adler e colaboradores (2022) relataram as características clínicas, achados virológicos longitudinais e resposta a antivirais não aprovados em sete pacientes com varíola dos macacos diagnosticados no Reino Unido entre 2018 e 2021, identificados por meio de uma revisão retrospectiva.

O estudo incluiu todos os pacientes que foram tratados em centros dedicados a doenças infecciosas de alta consequência (HCID) em Liverpool, Londres e Newcastle, coordenados por uma rede nacional de HCIDs.

Resultados

Os pesquisadores revisaram todos os casos desde o início da rede HCID (aérea) entre 15 de agosto de 2018 e 10 de setembro de 2021, identificando sete pacientes. Desses, quatro eram homens e três mulheres. Três adquiriram varíola no Reino Unido: um paciente era um profissional de saúde que adquiriu o vírus nosocomialmente e um paciente que adquiriu o vírus no exterior o transmitiu a um adulto e criança em sua casa.

Características notáveis ​​da doença incluíram viremia, detecção prolongada de DNA do vírus da varíola do macaco em esfregaços do trato respiratório superior, mau humor reativo e um paciente teve um abscesso tecidual profundo que foi PCR positivo para o vírus.

Cinco pacientes passaram mais de 3 semanas (intervalo de 22-39 dias) em isolamento devido à positividade prolongada da PCR.

Três pacientes foram tratados com brincidofovir (200 mg uma vez por semana por via oral), todos os quais desenvolveram enzimas hepáticas elevadas que levaram à descontinuação do tratamento.

Um paciente foi tratado com tecovirimat (600 mg duas vezes ao dia por 2 semanas por via oral), não apresentou efeitos adversos e teve uma duração mais curta de disseminação viral e doença (10 dias de hospitalização) em comparação com os outros seis pacientes. Um paciente apresentou recaída leve 6 semanas após a alta hospitalar.

Figura 3: Manifestações cutâneas da varíola dos macacos. As características incluíram: (A e D) lesões vesiculares ou pustulosas; (B e C) lesões maculares nas palmas das mãos e plantas dos pés; (D e E) lesão subungueal; (F e G) pápulas mais sutis e vesículas menores; (H) e abscesso profundo (seta, imagem obtida durante drenagem guiada por ultrassom).

Interpretação

A varíola humana apresenta desafios únicos, mesmo para sistemas de saúde com bons recursos e redes HCID.

A liberação prolongada de DNA viral do trato respiratório superior após a resolução da lesão cutânea desafiou as orientações atuais de prevenção e controle de infecção.

Valor agregado do estudo

Definida pela Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido como uma Doença Infecciosa de Alta Consequência (HCID), a série de casos representou a transmissão importada, nosocomial e doméstica da varíola dos macacos. Relataram o primeiro uso de agentes antivirais em pacientes com varíola dos macacos, com três pacientes recebendo brincidofovir e um recebendo tecovirimat.

O brincidofovir não apresentou nenhum benefício clínico convincente e foi associado a testes de função hepática anormais em todos os casos. O paciente tratado com tecovirimat teve menor duração dos sintomas e disseminação viral do trato respiratório superior do que o restante dos pacientes da série, sem eventos adversos identificados antes da alta.

Vários dos pacientes apresentaram viremia prolongada e excreção viral do trato respiratório superior após crostas de todas as lesões cutâneas, levando ao isolamento hospitalar prolongado.

Implicações de todas as evidências disponíveis

A varíola dos macacos é uma ameaça emergente à saúde global, capaz de se espalhar através das fronteiras e posteriormente ser transmitida. Embora as estratégias ideais de tratamento e controle de infecção para esse patógeno potencialmente perigoso não tenham sido estabelecidas, os dados de primeiro uso sugeriram que o brincidofovir tem pouca eficácia; no entanto, são necessários estudos prospectivos de tecovirimat em varíola humana.

Atualização Global: Um total de 2.149 casos foram confirmados 37 países desde o início do surto. Em 31 de maio de 2022, os casos foram confirmados em países europeus não endêmicos fora da UE/EEE, bem como nas Américas, Austrália e Ásia. A partir de 15 de junho de 2022, foram notificados 724 casos confirmados em países que não fazem parte da União Europeia: Reino Unido (470), Canadá (112), Estados Unidos (72), Suíça (20), Austrália (13), Emirados Árabes Unidos (13), Argentina (5), Gana (5), México (5), Israel (4), Brasil (8), Marrocos (1) e Venezuela (1).

Figura 1: Mapa mundial demonstrando o número de casos da varíola dos macacos. Imagem retirada de: European Centre for Disease Prevention and Control.