Variação significativa global nas diretrizes da COVID-19

As diretrizes clínicas nacionais para o tratamento da COVID-19 variaram significativamente em todo o mundo, sendo os países com recursos insuficientes os mais propensos a se afastar das recomendações de tratamento padrão ouro, descobriu uma análise comparativa publicada no periódico de acesso aberto BMJ Global Health.

E quase todas as diretrizes nacionais recomendaram pelo menos um tratamento comprovadamente ineficaz, mostrou a análise.

Variações significativas nas recomendações nacionais de tratamento da COVID-19 foram suspeitas desde o início da pandemia, mas essas não foram formalmente quantificadas ou estudadas em profundidade, observam os pesquisadores.

E apesar do fato de que a COVID-19 não está mais causando o impacto em vidas e saúde que costumava, o vírus ainda está evoluindo e ativo ao redor do mundo, enfatizaram. A OMS só revogou o status de emergência de saúde pública da COVID-19 em abril de 2023.

Para avaliar o quão bem a prática clínica nacional seguiu as recomendações da OMS (11ª versão; julho de 2022) — consideradas o padrão ouro — para o tratamento da COVID-19, os pesquisadores analisaram o conteúdo de todas as diretrizes nacionais mais recentes dos 194 estados membros da OMS no final de 2022.

Cada conjunto foi pontuado de acordo com o quão bem elas se alinhavam com as recomendações da OMS. Pontos extras foram concedidos para aquelas que foram atualizadas nos últimos seis meses; aquelas que fizeram recomendações de acordo com a força das evidências; e aquelas que incluíram avaliações da eficácia dos tratamentos e seus efeitos colaterais.

A riqueza e os recursos de cada país foram então comparados usando o Produto Interno Bruto (PIB) per capita do Banco Mundial em dólares americanos para 2021, o Índice de Desenvolvimento Humano de 2021 e o Índice de Segurança da Saúde Global de 2021.

Dos 194 países contatados, 72 não responderam. Dos 122 restantes, nove não tinham diretrizes formais ou não puderam ser acessadas, e mais quatro não recomendavam nenhum tratamento, então esses foram excluídos, totalizando 109.

Os países para os quais as diretrizes não foram obtidas tinham, em média, populações menores, menor PIB per capita e um Índice de Segurança da Saúde Global mais baixo, indicativo de maiores desafios econômicos e menor capacidade de resposta a emergências de saúde.

A 11ª iteração das diretrizes da OMS categoriza a gravidade da doença, mas a maioria das diretrizes revisadas (84%; 92) não definiu a gravidade da COVID-19 da mesma forma, e algumas não definiram gravidade alguma (6,5%; 7). Apenas 10 (9%) usaram definições de gravidade da doença comparáveis com as da OMS.

A maioria (77%; 84) das diretrizes não incluiu uma avaliação da força ou certeza da recomendação terapêutica. E a variedade de medicamentos recomendados, independentemente da gravidade, variou de 1 a 22. As diretrizes da OMS recomendam um total de 10.

No total, 105 diretrizes incluíram pelo menos um tratamento recomendado pela OMS, mas 4 não recomendaram nenhum. Os países da região africana tiveram uma proporção significativamente menor de terapias recomendadas pela OMS, em comparação com os países da Europa e do Sudeste Asiático.

Os medicamentos mais comumente recomendados foram os corticosteroides (92%; 100), com 80% (88) das diretrizes os recomendando para a mesma gravidade da doença que a OMS. Mas esses não foram recomendados na doença grave em quase 1 em cada 10 diretrizes, apesar de evidências esmagadoras de seu benefício.

O Remdesivir foi recomendado para doença grave ou crítica em metade das diretrizes (51%; 72). Mas a OMS recomendou o fármaco condicionalmente para doença leve em pacientes com maior risco de internação hospitalar.

No final de 2022, muitas diretrizes continuaram a recomendar tratamentos que a OMS havia desaconselhado, incluindo cloroquina, lopinavir, ritonavir, azitromicina; vitaminas e/ou zinco.

Uma em cada três diretrizes (36; 33%) recomendava pelo menos um anticorpo monoclonal neutralizante direcionado contra o SARS-CoV-2, o vírus responsável pela COVID-19. Essas diretrizes foram emitidas por países mais ricos.

Mas dois desses anticorpos monoclonais — bamlanivimabe mais ou menos etesivamabe e regdanivimabe — apareceram consistentemente nas diretrizes clínicas, apesar de não serem recomendados pela OMS.

As doses dos medicamentos mais comumente recomendados também variavam. E muitas diretrizes não haviam sido atualizadas por mais de seis meses.

As diretrizes de países com recursos limitados divergiam mais das recomendações da OMS, quando estratificadas pelo PIB anual, Índice de Desenvolvimento Humano e Índice de Segurança da Saúde Global.

Os pesquisadores se questionaram: "Por que [as diretrizes nacionais] diferem tanto em suas orientações de tratamento para uma infecção tão disseminada e potencialmente grave quando todas têm acesso às mesmas informações?"

"Além do custo proibitivo de alguns medicamentos para ambientes com poucos recursos, não temos uma explicação satisfatória."

Eles ofereceram algumas explicações possíveis, incluindo variações na forma como a gravidade da COVID-19 é definida e, portanto, o tratamento mais apropriado para ela; a evolução das evidências; e o caos e a confusão de pesquisa nos estágios iniciais da pandemia, levando a afirmações e contra-afirmações, intensificados pelo intenso interesse político e midiático.

"Neste 'nevoeiro de guerra', os países claramente sentiram a necessidade de dizer algo e fazer algo, mesmo que fosse baseado em poucas evidências", explicam os pesquisadores. "Mas por que muitos desses remédios não comprovados continuaram sendo recomendados à medida que as evidências de sua ineficácia se acumulavam é muito menos claro", acrescentaram.

"Há claramente mais variação nas diretrizes nacionais para terapêuticas da COVID-19 do que deveria haver para garantir o tratamento ideal", o que não é justificado por diferenças significativas entre populações ou variação geográfica na susceptibilidade antiviral ao SARS-CoV-2, escrevem.

As desigualdades globais de saúde claramente têm um papel a desempenhar, levando à recomendação de terapias ineficazes, inacessíveis e indisponíveis, sugerem.

"A formalização dos processos no desenvolvimento de [diretrizes nacionais] para a COVID-19 e outras doenças infecciosas é essencial para garantir que essas diretrizes estejam fundamentadas nas melhores evidências disponíveis", concluem.

"Uma abordagem sistemática e estruturada não apenas aumentaria a credibilidade das diretrizes, mas também poderia contribuir para sua eficácia na orientação de intervenções de saúde pública, especialmente em um cenário de pandemia."