Introducción |
La infección por Clostridioides difficile (ICD) es la causa más común de diarrea asociada a la atención médica. Más de un tercio de los pacientes que desarrollan ICD presentarán una o más recurrencias; el riesgo de recurrencia aumenta con cada episodio.
El principal factor de riesgo para la ICD es el uso de antibióticos. Tras el tratamiento y la resolución de la ICD inicial, la ICD recurrente puede desencadenarse cuando se administran antibióticos para otras indicaciones. En la práctica clínica, se necesitan intervenciones para prevenir la ICD recurrente durante la exposición a antibióticos sistémicos en una persona con ICD previa, pero no actual.
La vancomicina oral para la profilaxis contra la ICD recurrente se ha utilizado en la práctica clínica basándose en estudios de cohorte retrospectivos que muestran posibles resultados favorables. Sin embargo, sus diseños observacionales impidieron evaluar la eficacia.
Por lo tanto, la eficacia de la profilaxis con vancomicina oral contra la ICD recurrente sigue sin respuesta. La mayoría de los estudios se centraron principalmente en los beneficios del tratamiento sin evaluar los posibles riesgos.
Métodos |
Ensayo clínico aleatorizado (ECA), doble ciego y controlado con placebo de fase 2 en pacientes adultos con una ICD reciente a quienes se les prescribieron antibióticos sistémicos para indicaciones no relacionadas con la ICD.
Los adultos eran elegibles para participar si tenían un diagnóstico documentado de una o más ICD en los últimos 180 días, habían completado el tratamiento para la ICD y estaban recibiendo antibióticos sistémicos no indicados para la ICD durante 2 semanas o menos. Los participantes no podían haber recibido más de 72 horas de antibióticos sistémicos al momento de la inscripción.
Se revisaron las historias clínicas electrónicas (HCEs) de pacientes hospitalizados y ambulatorios para determinar su elegibilidad. Los participantes proporcionaron una muestra de heces inicial o una muestra de hisopado perirrectal antes de comenzar el tratamiento del estudio o placebo. Posteriormente, los participantes fueron asignados aleatoriamente 1:1 a un grupo de estudio y recibieron la intervención del estudio (vancomicina oral) o placebo.
La intervención consistió en 125 mg de vancomicina oral. El placebo consistió en 125 mg de lactosa monohidrato en polvo en cápsulas vacías de gelatina.
El objetivo principal fue evaluar la eficacia de la profilaxis con vancomicina oral para la ICD recurrente. El criterio de valoración principal fue la incidencia de ICD recurrente en los participantes que recibieron vancomicina oral, en comparación con los que recibieron placebo, durante el tratamiento y hasta 8 semanas después de finalizarlo. El objetivo secundario fue comparar la portación intestinal de ERV en pacientes que tomaban vancomicina oral frente a placebo.
Resultados |
Se enrolaron 83 personas y 81 fueron aleatorizadas (39 a vancomicina oral y 42 a placebo). La mediana de edad de los participantes fue de 59 años (50-67 años); 49 (60,5 %) eran mujeres y 32 (39,5 %) eran hombres.
Ocho semanas después de completar el tratamiento, 17 de 39 pacientes en el grupo de vancomicina oral (43,6 %) y 24 de 42 en el grupo placebo (57,1 %) experimentaron una recurrencia de ICD. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de no recurrencia a lo largo del tiempo (desde el inicio del tratamiento con vancomicina oral o placebo) entre los grupos. Tampoco se observaron diferencias en la distribución del número de días transcurridos hasta la primera recurrencia de ICD.
Se observaron resultados similares en el análisis del tratamiento finalizado. No hubo diferencias en los resultados de ICD recurrente al evaluar los subgrupos con un riesgo particularmente alto de ICD recurrente (uso de antibióticos de alto riesgo, inmunodepresión o edad ≥ 65 años).
No hubo diferencias en la portación de ERV entre los grupos de tratamiento al momento del reclutamiento (visita 1). Los participantes que tomaron vancomicina oral presentaron una portación de ERV ligeramente mayor 8 semanas después de completar el tratamiento (visita 3) (15 de 30 [50 %]) que los participantes que tomaron placebo (6 de 25 [24 %]) (diferencia absoluta en porcentaje: 26 %).
Sin embargo, en el grupo placebo, se observó una reducción significativa en la portación de ERV entre la visita 1 (27 de 40 [67,5 %]) y la visita 3 (6 de 25 [24 %]) (diferencia absoluta en porcentaje: 43,5 %).
Probabilidad estimada de no recurrencia a lo largo del tiempo entre grupos de tratamiento para la población aleatorizada y distribución del número de días hasta la primera recurrencia de la infección por Clostridioides difficile tras comenzar vancomicina oral o placebo. El día 0 corresponde al primer día de uso oral de vancomicina o placebo como parte de este estudio.
En la población aleatorizada, 27 participantes del grupo de vancomicina oral (69,2 %) y 27 del grupo placebo (64,3 %) reportaron uno o más eventos adversos. De los 88 eventos adversos, 85 (96,6 %) se consideraron no relacionados o con poca probabilidad de estar relacionados con el tratamiento del estudio. El evento adverso más común fueron los trastornos gastrointestinales, reportados en 20 participantes que tomaban vancomicina oral (51,3 %) y 20 participantes que tomaban placebo (47,6 %).
Discusión |
En este ensayo, los pacientes que presentaron ICD en los 180 días previos y que tomaron 125 mg de vancomicina oral profiláctica durante y 5 días después de un ciclo de terapia antibiótica no indicada para ICD tuvieron tasas más bajas de recurrencia de ICD que los pacientes que tomaron placebo; sin embargo, este estudio no tuvo la potencia suficiente para encontrar una diferencia estadísticamente significativa.
Se observaron altas tasas de ICD recurrente tanto en el grupo de tratamiento (43,6 %) como en el de placebo (57,1 %). Sin embargo, la población del estudio presentó un riesgo particularmente alto de ICD recurrente, dado que todos los participantes habían tenido una ICD reciente y utilizaban antibióticos sistémicos.
Ensayos clínicos prospectivos aleatorizados previos han arrojado resultados mixtos sobre la eficacia de la profilaxis con vancomicina oral. Un ensayo en pacientes asintomáticos con colonización por C. difficile encontró que la vancomicina oral fue temporalmente eficaz para reducir la excreción de C. difficile durante e inmediatamente después del tratamiento, pero la mayoría de los pacientes que recibieron vancomicina oral volvieron a excretar C. difficile aproximadamente 3 semanas después de completar el tratamiento. Otro ensayo aleatorizado de vancomicina oral para prevenir la ICD inicial en pacientes de alto riesgo que reciben antibióticos sistémicos reveló una reducción significativa de la ICD en pacientes que recibieron profilaxis con vancomicina oral, en comparación con aquellos que no recibieron profilaxis. Sin embargo, el período de seguimiento fue limitado.
Ante la falta de evidencia clara, el uso de la profilaxis con vancomicina oral sigue siendo un problema sin resolver entre las principales organizaciones sanitarias. El Colegio Americano de Gastroenterología (CAG) ha recomendado condicionalmente la profilaxis con vancomicina oral durante la terapia antibiótica sistémica no indicada por ICD para pacientes con alto riesgo de recurrencia de ICD, señalando que esta recomendación está respaldada por evidencia de baja calidad. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas no encontró evidencia suficiente para emitir una recomendación en sus guías de práctica clínica. La Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas en su actualización de 2021 no recomendó la profilaxis sistemática durante el tratamiento con antibióticos, pero sugirió que la profilaxis puede ser apropiada en pacientes seleccionados con ICD recurrente después del uso de antibióticos y con una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios.
Estudios previos han evaluado diferentes dosis y duraciones del tratamiento con vancomicina oral, sugiriendo que una dosis baja reduce el riesgo de disbiosis intestinal. Un metanálisis de profilaxis con vancomicina oral en diversas poblaciones de pacientes encontró que la ICD recurrente era menos probable en pacientes que tomaban vancomicina oral.
El uso de vancomicina se ha asociado con la colonización por ERV. Si bien otros estudios no han encontrado un aumento en las infecciones por ERV después del tratamiento con vancomicina oral, este estudio evaluó la presencia de ERV en el intestino, un factor de riesgo para futuras infecciones por ERV. Se observó que en los pacientes que tomaron placebo, hubo una reducción significativa en la portación de ERV desde la visita 1 (27 de 40 [67,5 %]) hasta la visita 3 (6 de 25 [24 %]).
Conclusiones |
En este ensayo clínico aleatorizado, entre pacientes con una ICD reciente y que recibieron un tratamiento antibiótico posterior no indicado para la ICD, quienes tomaron vancomicina oral presentaron tasas reducidas de ICD recurrente en comparación con los pacientes que tomaron placebo. Sin embargo, el estudio no tuvo la potencia estadística suficiente para identificar una diferencia significativa.
