Valoración del cumplimiento terapéutico en el tratamiento hipolipemiante

La dislipidemia constituye un factor de riesgo importante de cardiopatía isquémica, que produce más de 21 500 muertes anuales en Canadá. En este país, los fármacos hipocolesterolemiantes (FHC) prescritos con mayor frecuencia son las estatinas. Un aspecto importante es el cumplimiento terapéutico de tiempo y dosis indicada (compliance), dado que estos medicamentos deben emplearse por períodos muy prolongados, con frecuencia por tiempo indefinido. La dislipidemia es una complicación muchas veces asintomática y en la que los efectos de la terapéutica pueden no ser apreciados por los pacientes, lo que  compromete la motivación para continuar la terapia.

Un estudio reciente comunicó una baja adhesión al tratamiento a los 2 años en un grupo no seleccionado (MEDIC-AID); la tasa de pacientes que presentaron más del 80% de los días cubiertos por el tratamiento fue inferior al 40%. Además, el nivel de cumplimiento terapéutico  podría estar sobrevalorado en los estudios clínicos por el control estricto que los caracteriza; de modo que no representaría lo observado en la práctica médica habitual. En una revisión de estudios publicados, el riesgo de interrupción del tratamiento en pacientes que reciben FHC durante 5 a 7 años varió entre el 6% y 31% en estudios clínicos, mientras que la incidencia de suspensión estuvo entre el 12% y 45% en investigaciones sobre la práctica clínica.

El cumplimiento terapéutico se puede estimar por varios métodos; el empleo de base de datos administrativas (de uso de drogas) permite la evaluación en una gran cantidad de pacientes. Este método, en general, es más efectivo que los cuestionarios sobre el consumo de los medicamentos. Además, las bases de datos representan adecuadamente el empleo del fármaco en un grupo poblacional más real y permiten establecer una correlación por el conteo de las pastillas.

La evaluación del cumplimiento terapéutico consiste en comparar la utilización efectiva  del tratamiento prescrito con la esperada. En muchos casos, el uso adecuado de un fármaco para una enfermedad crónica depende del cumplimiento en el tiempo (persistencia en el tratamiento) y del empleo de la cantidad apropiada para un período determinado (adhesión al tratamiento). El objetivo de este estudio fue estimar estos factores con los FHC en el contexto de la práctica clínica en Québec.

Material y métodos

Se utilizó para realizar este estudio retrospectivo la información proveniente de servicios farmacéuticos y médicos y la base de datos de los beneficiarios del plan de medicamentos de Québec, Régie de I’Assurance Maladie du Québec (RAMQ). Desde 1977, el programa RAMQ ha cubierto a cada persona de 65 años o más y a los beneficiarios del programa de asistencia social. En el año 2003, el programa abarcó a 3 155 594 personas.

Para el análisis de persistencia y adhesión se utilizó la información sobre los nuevos usuarios de FHC. Sólo se incluyeron los datos de los pacientes que habían utilizado un FHC entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2000 y que no habían ingerido ningún FHC durante los 12 meses previos al período abarcado por el estudio. El análisis de persistencia y adhesión se realizó para cada estatina individualmente y los otros FHC combinados, que fueron bezafibrato, colestipol, fenofibrato, gemfibrozil y ácido nicotínico.

En esta investigación, la persistencia refleja el período durante el cual el paciente continuó el tratamiento, que se estimó mensualmente durante 2 años. El paciente fue clasificado como persistente si aún utilizaba un determinado FHC concluido el mes. También se calculó la proporción de pacientes que había suspendido el FHC inicialmente prescrito, pero que lo había reemplazado por otro.

La adhesión, definida como el grado de cumplimiento de la prescripción según un período determinado, se estimó durante 2 años por el método conocido como “proporción de días cubiertos”. De esta manera, se calcula la suma de los días cubiertos dividido por el total de días desde el comienzo al final del período evaluado. En el presente estudio, el período definido fue de 730 días (2 años). En los casos en los que el paciente cambió por otro FHC, el fin del período definido correspondió al momento en que se inició la toma del segundo fármaco. Se consideró que hubo adhesión al tratamiento cuando ésta fue igual o mayor del 80%.

También se registró el índice de persistencia-adhesión, las 2 variables esenciales del cumplimiento terapéutico, que se calculó por la adhesión al tratamiento desde el inicio de éste al final de cada mes en todos los meses durante los 2 años de seguimiento. Asimismo, se obtuvo un índice de persistencia-adhesión total para cada FHC.

Resultados

Se incluyeron para efectuar este análisis 14 076 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. El promedio de edad de los participantes fue de 65.3 años; el 53% era de sexo femenino. La atorvastatina fue el FHC utilizado con mayor frecuencia, seguido por la simvastatina. El 66.2% de los pacientes presentaba hipertensión, el 24.1% enfermedad cardiovascular y el 21.8%, diabetes. Las características demográficas de los pacientes no variaron significativamente respecto de los FHC. Después de 24 meses, la frecuencia de persistencia en el tratamiento con estatinas fue alta (83%) y significativamente mayor que con otros FHC (69%) y no tuvo variaciones sustanciales entre las distintas estatinas. En el período total de 2 años, el 12.7% de los pacientes que iniciaron tratamiento con estatinas lo habían cambiado por otra droga de la misma familia. La proporción de pacientes que cambió la estatina inicial varió según las diferentes estatinas consideradas: el 7.1% para atorvastatina, el 15.5% para simvastatina, el 19.9% para pravastatina, el 26.4% para lovastatina y el 34.4% para fluvastatina.

La proporción de pacientes con más del 80% de adhesión al tratamiento para cada FHC fue significativamente más baja con otros FHC que con estatinas (43.3% y 59.8%, respectivamente); la diferencia entre las estatinas no varió en forma significativa.

El índice persistencia-adhesión a los 2 años fue del 63% con atorvastatina, del 48% con fluvastatina, del 51% con lovastatina, del 59% con pravastatina, del 61% con simvastatina y del 42% con otros FHC. Este índice fue significativamente mayor con atorvastatina respecto de otros FHC y otras estatinas, con la excepción de la simvastatina.

Para todos los FHC, después de 24 meses de tratamiento, el promedio de persistencia con la terapéutica fue del 67.3%, la proporción de pacientes que tuvieron una adhesión del 80% fue del 57.6%, y la de aquellos que adhirieron y fueron “persistentes” resultó del 51.3%. Esta última proporción fue similar según el sexo pero diferente según la edad y las comorbilidades; en los pacientes menores de 60 años, resultó del 43.3%, mientras que en los mayores fue del 54.5%. Además, los pacientes con hipertensión, diabetes o enfermedad cardiovascular fueron más persistentes-adherentes (58.7%) que aquellos sin estas enfermedades (37.0%).

Discusión

El resultado de este estudio, que se corresponde con los de otros trabajos, refiere que un número importante de pacientes abandona su tratamiento dislipemiante. La persistencia en el tratamiento con estatinas después de 2 años fue del 83.3%, y el promedio total del cumplimiento terapéutico (establecido por el índice persistencia-adhesión) resultó del 61.1%.

El cumplimiento terapéutico se midió por 2 variables específicas, la persistencia y la adhesión. En este estudio, la adhesión representó el grado de cumplimiento de la prescripción en un período definido y la persistencia reflejó la continuidad del paciente en el tratamiento. Muchos estudios han evaluado sólo una de estas variables. La adhesión al tratamiento se estimó por un 20% de desvío de la adhesión óptima (100%). Este porcentaje se basa en la suposición de que los pacientes que ingieren al menos el 80% de la medicación se benefician con el tratamiento. La proporción de pacientes que cambió un FHC por otro fue considerable pero variable, y dependió de cada FHC; se observó una tendencia a cambiar por un fármaco más nuevo y más efectivo.

Los pacientes que están dentro del plan de medicamentos de Québec tienen cubierta gran parte de los gastos del tratamiento. Este costo puede afectar el cumplimiento terapéutico, por lo que no se deberían generalizar estos resultados a la población que abona la totalidad de los medicamentos.

La medición del cumplimiento terapéutico desde la perspectiva de la adhesión y la persistencia mejora la comprensión del uso que el paciente hace del tratamiento. La mayoría de los pacientes, señalan los autores, continúa el tratamiento, pero pocos lo hacen tal cual les fue prescrito.

Conclusiones

En este estudio, el cumplimiento terapéutico se estimó desde la perspectiva de la persistencia y la adhesión. En un período de 2 años, una gran proporción de pacientes que utilizó una estatina continuó con el tratamiento. El cumplimiento terapéutico a los 2 años fue superior al 60% con algunas estatinas.