Vacunas I

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Factores que intervienen en la respuesta inmunitaria a la vacunación

A. Respuesta primaria: es la respuesta que se produce como resultado de la primera exposición ante un antígeno.

B. Respuesta secundaria: la reexposición al mismo inmunogeno induce una respuesta más intensa y duradera.

Estas respuestas dependen de varios factores:
1. Presencia o ausencia de anticuerpos maternos
2. Naturaleza y dosis del antígeno administrado
3. Modo de administración de la vacuna
4. Utilización o no de un adyuvante
5. Utilización o no de una proteína transportadora (carrier)
6. Edad
7. Estado nutricional
8. Condición del huésped (inmunocompetente, inmunocomprometido)

Intervienen también otros factores ligados al huésped, tales como la constitución genética y la presencia de patología concomitante.

1. Al naciemiento las IG son esencialmente IG g de origen materno y tienen un rol protector en los primeros meses de vida, comenzando a desaparecer a los 5 meses en forma progresitva. La edad de vacunación debe considerarse en relación a la desaparición de los anticuerpos maternos, sobre todo en lo referente a las vacunas virales atenuadas: antisarampionosa, antirubeólica, antiparotiditis y antivaricela.
2. La calidad antigénica de las vacunas varía en gran medida según estén constituidas por bacterias o virus atenuados o inactivados. La estructura del antígeno interviene en la respuesta inmune y la dosis administrada puede influir en la respuesta de anticuerpos.
3. Los antígenos contenidos en las vacunas se administran por diferentes vías:
• Las vacunas adsorbidas en sales de aluminio (adyuvante) se aplican de rutina por vía intramuscular.
• Las vacunas fluidas (sin adyuvante) de cualquier naturaleza (suspensiones bacterianas, virus vivos atenuados, virus muertos y polisacáridos purificados) se pueden inyectar por vía intramuscular o subcutánea, excepto la vacuna BCG, que se inocula por vía intradérmica en forma estricta.
• Otras vacunas a virus vivos atenuados, como la poliomielitica oral (OPV) y a bacterias vivas atenuadas, como la vacuna antifiebre tifoidea Ty21a y la vacuna anticolérica, se administran por vía oral.
4. Los adyuvantes tienen una actividad inmunoestimulante sin ser inmunogénicos; los más ampliamente utilizados son los compuestos de aluminio (hidróxido y fosfato). Permiten la obtención de títulos más elevados de anticuerpos con una cantidad menor de antígeno y un número mas reducido de dosis.
5. La conjugación de algunas vacunas (Haemophilus influenzae b, neumococo, meningococo) con una proteína transportadora, permite una respuesta inmunológica T-dependiente en niños menores
de 2 años, que por su edad no responden a las vacunas no conjugadas que activan solo el sistema T-independiente.

Aspectos generales sobre inmunización

El estado nutricional: la desnutrición calórico-proteica severa, determina en el niño cambios a nivel del sistema inmunitario, provocando disminución de la inmunidad celular y reducción de la concentración de los complementos (excepto c4) así como de la IgA secretoria; por el contrario, no hay modificaciones aparentes de la inmunidad humoral y la concentración sérica de IgM e IgG son normales.
Los estudios efectuados después de la vacunación con vacunas virales o bacterianas no han presentado una disminución aparente de la síntesis de anticuerpos.
La obesidad altera la calidad de la respuesta inmune al igual que determinados hábitos, como por ejemplo el tabaquismo.

3- Tipos de vacunas

Vacunas a agentes vivos atenuados: contienen microorganismos atenuados en sucesivos pasajes por cultivos.
Vacunas bacterianas:
• Vivas atenuadas: BCG, fiebre tifoidea oral, colérica oral.
Vacunas virales
• Vivas atenuadas: sarampión, rubéola, parotiditis, poliomielítica oral, fiebre amarilla, varicela.

Vacunas a agentes inactivados: contienen microorganismos tratados por medios físicos o químicos para eliminar su infectividad, manteniendo su capacidad inmunogénica.
Vacunas bacterianas
• Inactivadas: pertussis, pertussis acelular (tiene 2 toxinas, 1 proteína de membrana externa y otros subcomponentes), fiebre tifoidea parenteral.
Vacunas virales
• Inactivadas: poliomielítica inyectable, influenza, hepatitis A, rabia.

Toxoide: toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedades deletéreas, que retiene la propiedad de estimular la formación de antitoxinas al ser aplicada al hombre.
Vacunas bacterianas
• Toxoides: diftérico, tetánico.
Vacunas conjugadas: teniendo en cuenta que el polisacárido capsular de algunos microorganismos (Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis) es escasamente inmunogénico en niños menores de 2 años, se lo une a una proteína transportadora para obtener una vacuna inmunogénica en menores de esa edad.
Vacunas bacterianas
• Polisacáridos: meningococo AC, meningococo W135, meningococo Y, neumococo.
• Polisacáridos conjugados: Haemophilus influenzae b (Hib), neumococo, meningococo C.

Vacunas de ingeniería genética: aislamiento de material genético, que unido a un vector resulta en un recombinante que una vez inoculado es inmunogénico.
Vacunas virales
• Recombinante: hepatitis B.

Subunidad viral: algunas vacunas contra influenza.

Vacunas combinadas

• Doble viral (SR): sarampión + rubéola.
• Triple viral (SRP): sarampión + rubéola + paperas.
• Doble bacteriana (dT): difteria + tétanos.
• Triple bacteriana celular y acelular (DTP/Pa): difteria + tétanos +pertussis.
• Cuádruple celular y acelular (DTP/Pa + Hib): difteria + tétanos + pertussis + Haemophilus influenzae b.
• Quíntuple celular y acelular (cuádruple + IPV): DTP/Pa + Hib + poliomelitis inactivada.
• Quíntuple celular (cuádruple + HB): DTP + Hib + hepatitis B.
• Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV.
• Hepatitis A + Hepatitis B.
• Influenza + tétanos.

Uso simultáneo de vacunas:

No existen contraindicaciones a ninguna edad sobre la administración simultánea de vacunas. No aumenta la probabilidad de reacciones alérgicas ni altera la producción de anticuerpos.
Deben inyectarse separadas y en distintos lugares anatómicos.
No se aconseja la administración simultanea  de la vacuna antipoliomielítica oral con la vacuna anticolérica inactivada y/o vacuna contra fiebre amarilla, deben administrarse con un intervalo mínimo de 3 semanas.

Intervalo de administración de antígenos vivos e inactivados:

Dos o mas antígenos inactivados: se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo de dosis.
Antígenos inactivados y vivos: se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo de dosis.
Dos o mas antígenos vivos parenterales: se pueden administrar simultáneamente o separados por 4 semanas. Esto se realiza para evitar interferencias entre ambas vacunas y lograr mayor inmunogenicidad.  Si el intervalo fue menor a 4 semanas, la segunda vacuna se considera no válida y debe repetirse por lo menos 4 semanas después de la vacuna que se anuló.

Intervalos recomendados entre la administración de vacunas y productos con inmunoglobulinas:

El intervalo mínimo que debe existir entre la administración una vacuna de antígeno vivo y una inmunoglobulina es de dos semanas.
No deben administrarse simultáneamente, excepto la vacuna de la fiebre amarilla, poliomielítica oral y fiebre tifoidea.
Las inmunoglobulinas pueden inhibir la respuesta inmunitaria de la vacuna antisarampionosa y antirubeólica por mas de tres meses.
No hay inconvenientes en la administración simultánea, antes o después de inmunoglobulinas con vacunas inactivadas o toxoides.

Esquemas interrumpidos:

Ante esta situación siempre se debe completar el esquema sin importar el tiempo transcurrido desde la última aplicación. Nunca debe reiniciarse el esquema.

Precauciones y contraindicaciones de orden general

Consideraciones generales:
— No vacunar en zonas donde se observen signos locales de inflamación.
— Respetar el intervalo mínimo entre dos dosis de una misma vacuna.
— Los niños prematuros se vacunarán de acuerdo al calendario vigente, teniendo en cuenta su edad cronológica.
— Los niños con alteraciones neurológicas diagnosticadas, estables, no evolutivas, deben ser vacunados. En las enfermedades evolutivas están contraindicadas las vacunas que pueden producir, como reacciones adversas, cuadros neurológicos (componente pertussis y fiebre amarilla).

Precauciones:
Es una condición de la persona que puede tener riesgo aumentado de reacción adversa severa o que puede estar comprometida la capacidad de la vacuna de producir respuesta inmunitaria (ej. Administrar vacuna antisarampionosa a una persona que recibió pasivamente anticuerpos antisarampionosos a través de una transfusión de sangre). Son circunstancias en la que no está contraindicada la vacuna, pero en la que deberá considerarse cuidadosamente su utilización; si el beneficio de vacunar supera el de los posibles efectos adversos (las posibles consecuencias), se procederá a la vacunación.

Contraindicación
Es una condición de la persona que tiene riesgo aumentado de reacción adversa seria a la vacuna; indica que la vacuna NO puede ser administrada.

Contraindicaciones absolutas:

— Reacción anafiláctica a una dosis previa de la vacuna.
— Reacción anafiláctica previa a componentes de la vacuna.

Falsas contraindicaciones:
— Reacciones leves a dosis previas de DPT.
— Enfermedad aguda benigna (rinitis-catarro-diarrea).
— Tratamiento antibiótico y/o fase de convalescencia de una enfermedad leve.
— Niño en contacto con embarazadas.
— Niño que ha tenido contacto reciente con un persona con patología infecciosa.
— Lactancia.
— Historia familiar o individual de alergias inespecíficas.
— Historia de alergia a los antibióticos contenidos en las vacunas (salvo reacción anafiláctica).
— Historia familiar de convulsiones con DPT o SRP.
— Historia familiar de muerte súbita en el contexto de la vacunación DPT.
— Antecedentes individuales de convulsiones febriles.
— Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estable o secuelas de enfermedades neurológicas.

Inmunocomprometidos:
Los pacientes con déficit inmunológico congénito o adquirido (oncológicos,
tratamiento inmunosupresor, HIV/SIDA, etc.) requieren indicaciones especiales.
En general, no deben recibir vacunas bacterianas o virales vivas y cada paciente debe ser evaluado en forma individual por el médico tratante.
Las vacunas inactivadas no pueden replicar, por eso son seguras para usar en estos pacientes. Sin embargo es necesario tener en cuenta que la respuesta a la vacuna puede ser pobre.

Trombocitopenia

Los pacientes con púrpura trombocitopénica pueden tener riesgo de exacerbación de la trombocitopenia luego de la vacunación con Triple viral o durante la infección natural por sarampión o rubéola. Los beneficios de la inmunización son mayores que los riesgos potenciales, por lo que la administración de la vacuna Triple viral en estos pacientes estaría justificada. Sin embargo, está contraindicada una ulterior dosis con Triple viral si la trombocitopenia estuvo asociada temporalmente (en las 6 semanas posteriores) a la administración previa de esta vacuna . En estos pacientes es conveniente realizar serología para evidenciar la inmunidad para sarampión o rubéola.