Vacunación contra el VSR entre mujeres gestantes y en edad fértil

El virus sincicial respiratorio (VSR) es una de las principales causas de infección entre lactantes y con frecuencia obliga a internarlos, especialmente en el caso de los niños con necesidades especiales de atención médica. Casi todos los niños de los Estados Unidos contraerán el VSR durante los primeros dos años de vida. La infección por VSR contribuye a una morbilidad y mortalidad significativas en los lactantes pequeños, con una tasa más alta de hospitalización de 25 por 1000 entre los lactantes de 1 mes de vida con VSR positivo. Además, las infecciones por VSR suficientemente graves como para requerir hospitalización se han asociado con sibilancias a largo plazo y un mayor riesgo de internación futura por asma.

A la fecha, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan de forma rutinaria 2 vacunas durante el embarazo: la vacuna contra la influenza si la paciente está embarazada durante la temporada de gripe y la vacuna combinada de toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (Tdap) para todos los embarazos entre las 27 y 36 semanas de gestación. Sin embargo, los datos nacionales indican que solo cerca de la mitad de las embarazadas en los Estados Unidos reciben estas vacunas según lo recomendado.

Recientemente se desarrollaron nuevos agentes para la prevención del VSR que recibieron la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y de los CDC, incluido el nirsevimab, un anticuerpo monoclonal de acción prolongada para administración a niños pequeños, y Abrysvo, una vacuna recomendada para embarazadas y personas de 60 años o más. Desde la convergencia de los brotes generalizados de enfermedad por coronavirus 2019, influenza y VSR en 2022, hubo un gran interés en la comunidad pediátrica sobre el potencial de los nuevos productos farmacéuticos para prevenir la infección grave por VSR en lactantes. Para obtener un beneficio completo para los niños de una nueva vacuna contra el VSR para embarazadas, es importante examinar las actitudes de los posibles receptores para estimular los impulsores del interés individual a fin de que los equipos de atención médica y salud pública puedan desarrollar e implementar intervenciones para promover la aceptación de la vacuna. 

Se realizó una encuesta transversal a nivel nacional de personas de 18 a 45 años que estaban embarazadas o planeaban quedar embarazadas en el próximo año.

> Contexto y participantes

 Los participantes se reclutaron mediante “encuestas dinámicas”. Las encuestas se distribuyeron a los miembros del panel que cumplían los requisitos a través de un portal en línea. Los miembros del panel accedieron a las encuestas a medida que estaban disponibles. Los paneles se utilizaron para encuestar deliberadamente a diversas personas en edad fértil, con el objetivo de reclutar una muestra con una composición racial y étnica similar a la población de los EE.UU.

> Distribución de la encuesta

La encuesta estaba disponible en inglés y español. Las respuestas se recopilaron del 1 al 20 de marzo de 2023. Para mejorar las tasas de respuesta, se utilizó una opción de recordatorio automático en función de las preferencias de los encuestados.

Se realizó una prueba piloto con 52 encuestados para garantizar la comprensión de las preguntas y la validez de los datos, después de lo cual no hubo inquietudes ni cambios y la recopilación de respuestas continuó. Para garantizar la calidad de los datos, se establecieron varios controles, entre ellos: (1) se cancelaron las encuestas de los participantes completas “a exceso de velocidad”, como lo indicaba la mitad de la velocidad media de finalización durante el piloto, (2) se incluyeron direcciones de protocolo de Internet únicas para evitar respuestas duplicadas, y (3) se excluyeron las encuestas en las que los encuestados elegían la misma respuesta para cada pregunta, lo que se conoce como “línea recta”. Además, se incluyó una pregunta de control de atención de calidad a mitad de la encuesta. Se excluyeron las respuestas que no pasaron alguno de los controles de calidad.

> Embarazo

Se examinó a las encuestadas para determinar su elegibilidad utilizando las primeras 2 preguntas de la encuesta, que determinaban si tenían entre 18 y 45 años y si se identificaban como embarazadas o con posibilidad de embarazo en 2023.

> Medidas sociodemográficas

Se utilizó una encuesta autoinformada para obtener características demográficas. Se consultó sobre raza y etnia y sobre el tipo de seguro médico. Aquellas que prefirieron no responder fueron categorizados como con datos faltantes. Se les pidió a las encuestadas su código postal que luego se asignó a 1 de las 4 regiones censales de EE.UU.

> Percepciones de la enfermedad por VRS

Para comprender la percepción de la enfermedad por VRS, se preguntó a las encuestadas sobre la gravedad y la probabilidad de contraer VRS.

Primero, se les preguntó "¿Qué probabilidad cree que hay de que su futuro hijo contraiga VRS en sus primeros 12 meses de vida?"

Las opciones de respuesta incluían "muy probable", "algo improbable", "poco probable", "no estoy seguro" y "prefiero no responder".

Se dicotomizaron las respuestas como probables si las encuestadas seleccionaban “muy probable” o “algo improbable”, y como poco probables si seleccionaban cualquier otra respuesta. A continuación, se les preguntó: “¿En qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con esta afirmación? El VSR es una enfermedad grave para los niños”.

Las opciones de respuesta incluían “totalmente de acuerdo”, “de acuerdo”, “neutral”, “en desacuerdo”, “totalmente en desacuerdo”, “no estoy seguro” y “prefiero no responder”.

Se dicotomizaron las respuestas como “graves” si se seleccionaban “totalmente de acuerdo” o “de acuerdo” y como “no graves” si se seleccionaba cualquier otra respuesta. Todas las respuestas “prefiero no responder” se registraron como faltantes y se excluyeron de los análisis.

Utilizando estas 2 variables, se creó una variable combinada “grave y probable” con respecto a las percepciones de las encuestadas sobre la enfermedad por VSR en los niños. Dada la pequeña proporción de encuestadas que percibieron que el VSR no era grave, se creó la variable con 3 categorías: “grave y probable”, “grave y no probable” y “no grave, independientemente de la probabilidad”.

> Intención de vacunación contra el VSR

Al momento de la administración de la encuesta, la FDA estaba pendiente de la aprobación de una vacuna contra el VSR durante el embarazo.

Para entender sus intenciones con respecto a la futura vacunación contra el VSR durante el embarazo, se preguntó a las encuestadas: "Para proteger a su futuro bebé contra el VSR, ¿qué probabilidad hay de que se vacune contra el VSR durante el embarazo?"

Las opciones de respuesta incluyeron "muy probable", "algo probable", "neutral", "algo improbable", "muy improbable" y "prefiero no responder". Se dicotomizaron las respuestas como muy probable de vacunar si se seleccionaba "muy probable" y menos probable de vacunar contra el VSR si se seleccionaban las otras opciones. "Prefiero no responder" se categorizó como faltante y se excluyó de los análisis.

> Análisis

El resultado dicotómico de interés fue la intención muy probable vs. menos probable de recibir la vacuna contra el VRS durante el embarazo. En base a estudios previos sobre intención de vacunación e indecisión, los predictores de interés principal incluyeron raza y etnia, región censal, tipo de seguro y estado de embarazo (actual, planificación), edad de la encuestada y edad del niño si tenía un niño en casa.

Se realizaron análisis bivariados para determinar la inclusión de variables para modelos multivariados posteriores. Se evaluaron modelos para 3 muestras analíticas, incluyendo todas las encuestadas, encuestadas con niño(s) en casa y encuestadas sin niño(s) en casa.

El modelo multivariado incluyó todas las variables con P ≤ 0,25 en cualquiera de las 3 muestras analíticas bivariadas (total; con niño(s) en casa; sin niño(s) en casa) para la coherencia en los informes. La edad del niño se eliminó del modelo multivariable debido a colinealidad. Se realizaron pruebas de post estimación para calcular las probabilidades predichas en función de los análisis multivariables. Todos los análisis se realizaron con Stata 17. 

> Demografía de la muestra

Del grupo demográfico objetivo a quienes se les ofreció la encuesta, 3413 la comenzaron y 1619 la completaron (tasa de finalización de la encuesta 47%). Se excluyeron un total de 90 respuestas debido a problemas de calidad, lo que resultó en un tamaño de muestra analítica general de 1528. Un total de 50 completaron la encuesta en español.

Cerca de un tercio de las encuestadas tenía entre 18 y 25 años y menos del 10% tenía entre 40 y 45 años. Las encuestadas reflejaban en general la composición racial y étnica de la población en edad fértil en los Estados Unidos. La demografía racial y étnica fue similar para las encuestadas con y sin un niño en el hogar. La mayoría de las encuestadas tenían seguro médico: el 50% seguro comercial, el 46% seguro público y el 5% no tenía. 

Las respuestas se dividieron casi por igual entre las personas que planeaban quedar embarazadas (48%) y las que estaban embarazadas actualmente (52%). Más de la mitad ya tenía al menos un hijo en casa (60%), y la mayoría de los niños tenían entre 1 y 5 años (55%). Entre las encuestadas con un embarazo anterior, el 39% había recibido tanto la vacuna Tdap como la vacuna contra la gripe y el 20% solo la vacuna Tdap, para un total de 59% que había recibido la vacuna Tdap, y el 23% informó haber recibido solo la vacuna contra la gripe, para un total de 62% que había recibido la vacuna contra la gripe.

En la muestra general, el 30% de las encuestadas informó haber oído hablar por primera vez de la enfermedad por VSR en 2022, el 15% informó haber oído hablar por primera vez en 2021 y el 36% informó haber oído hablar por primera vez en 2020 o antes, mientras que el 20% dijo que nunca había oído hablar del VSR. Entre las encuestadas con hijos en casa, el 29% informó haber oído hablar por primera vez de la enfermedad por VRS en 2022, el 17% informó en 2021, el 37% en 2020 o antes, y el 16% dijo que nunca había oído hablar del VRS. Por el contrario, una mayor proporción de padres sin hijos no había oído hablar del VRS: el 30% informó haber oído hablar por primera vez de la enfermedad por VRS en 2022, el 12% informó haber oído hablar por primera vez en 2021, el 33% en 2020 o antes, y el 25% dijo que nunca había oído hablar del VRS.

En la muestra general, el 40% de las encuestadas percibió que la enfermedad por VSR entre los niños es grave y probable, mientras que el 45% percibió que la enfermedad por VSR era grave pero no probable, y el 16% no consideró que la enfermedad por VSR fuera grave.

En la submuestra de encuestadas con niño(s) en casa, el 44% percibió que la enfermedad por VSR entre los niños era grave y probable, mientras que el 40% percibió que la enfermedad por VSR era grave pero no probable, y el 16% no percibió que la enfermedad por VSR fuera grave. Por el contrario, en la submuestra de encuestadas sin un niño en casa, el 33% percibió que la enfermedad por VSR entre los niños era grave y probable, mientras que el 52% percibió que la enfermedad por VSR era grave pero no probable, y el 15% no percibió que la enfermedad por VSR fuera grave, independientemente de su probabilidad. 

> Probabilidad auto-reportada de futura vacunación contra el VRS durante el embarazo

Entre las encuestadas, el 54% informó que sería muy probable que recibieran una futura vacuna contra el VRS durante el embarazo, con las mismas tasas entre aquellas que estaban actualmente embarazadas y tratando de quedar embarazadas. Una mayor proporción de encuestadas con un niño en casa informó que sería muy probable que recibieran la vacuna contra el VRS durante el embarazo (57%) que aquellas sin un niño en casa (50%; P = 0,01). Un total de 63% de las encuestadas que pensaban que la enfermedad por VRS era grave y probable informaron que sería muy probable que se vacunaran contra el VRS durante el embarazo, mientras que el 31% de las que pensaban que la enfermedad por VRS no era grave (independientemente de si pensaban que era probable) lo harían (P < 0,001). 

> Asociaciones con la probabilidad de una futura vacunación contra el VSR durante el embarazo

En el modelo general ajustado, las encuestadas que habían recibido la vacuna Tdap o antigripal en embarazos anteriores tenían probabilidades significativamente mayores de ser muy propensas a recibir una futura vacuna contra el VSR durante el embarazo (odds ratio 3,56, IC 95% 2,38-5,33). Entre las encuestadas que pensaban que era probable, así como entre las que pensaban que no era probable, percibir la enfermedad por VSR en los niños como grave se asoció con probabilidades significativamente mayores de recibir una futura vacuna contra el VSR en los 3 modelos (general, con niño(s) y sin niño en casa) en comparación con las que creían que el VSR no era grave.

Entre las encuestadas sin un niño en casa, las de raza negra no hispana y los padres con seguro médico privado tenían probabilidades significativamente mayores de informar que sería muy probable que recibieran una futura vacuna contra el VSR durante el embarazo. En la muestra general y la submuestra sin un niño en casa, las personas con seguro público tenían probabilidades significativamente mayores de decir que era muy probable que recibieran una futura vacuna contra el VRS durante el embarazo. Por el contrario, la edad del niño y la región censal no se asociaron significativamente con el informe de los padres de que sería muy probable que recibieran una futura vacuna contra el VRS en el modelo general. En la submuestra de encuestadas sin un niño en casa, aquellas que estaban actualmente embarazadas tenían significativamente menos probabilidades que aquellas que planeaban quedar embarazadas de decir que era muy probable que se vacunaran contra el VRS durante el embarazo. 

> Probabilidades predichas de futura vacunación contra el VRS durante el embarazo

En base a los modelos multivariables descriptos, las proporciones predichas más bajas de alta probabilidad de recibir una futura vacuna contra el VRS durante el embarazo estaban entre aquellas que pensaban que la enfermedad por VRS no era grave (35% en general, 37% con hijo(s), 32% sin hijo(s), P < 0,001).

Se observaron proporciones predichas igualmente bajas entre aquellas que no recibieron vacunas durante embarazos anteriores en la submuestra de encuestadas con hijo(s) (33%). Aunque limitadas por tamaños pequeños de subgrupos y sin alcanzar significación estadística en modelos de regresión, se observaron bajas probabilidades predichas de futura vacunación contra VSR durante el embarazo entre las encuestadas sin seguro en el modelo sin hijo(s) (30%), y las proporciones predichas más altas fueron entre las encuestadas indígenas estadounidenses/nativas de Alaska en la muestra general y la submuestra con hijo(s) en el hogar (70%; 72%), con tasas más bajas observadas entre aquellas sin hijo(s) en el hogar. 

La reciente aprobación de la FDA y la posterior recomendación por parte de los CDC de una vacuna contra el VSR para su administración durante el embarazo es un avance en la prevención del VSR en lactantes pequeños con mayor riesgo de enfermedad grave. Esta encuesta nacional, que reveló un interés mayoritario en una vacuna contra el VRS durante el embarazo entre las embarazadas o que intentan quedar embarazadas, proporciona información sobre las actitudes de los posibles receptores de esta nueva estrategia preventiva.

Las percepciones de las embarazadas son importantes para la salud pública y la promoción de la atención de la salud diseñada para llegar a las personas embarazadas e informar su toma de decisiones. 

Los resultados de las posibles tasas futuras de vacunación contra el VRS son consistentes con otros estudios, que encontraron tasas subóptimas de aceptación de la vacuna entre las embarazadas. En una encuesta reciente realizada a embarazadas por el CDC, el 43% informó haber recibido la vacuna contra la gripe y el 55% informó haber recibido la vacuna Tdap, lo que generalmente sugiere oportunidades perdidas para obtener todos los beneficios de la vacunación durante el embarazo para proteger la salud del futuro niño.

Entre quienes dijeron que no era muy probable que se vacunen contra el VRS durante el embarazo, hubo una sobrerrepresentación de los encuestados que perciben la enfermedad por VRS en los niños como algo no grave y que aún no tienen un niño en casa. Es posible que las personas sin otros hijos tengan poca o ninguna experiencia con el VRS porque la enfermedad por VRS es más grave en la primera infancia. Estos hallazgos sugieren que las iniciativas de educación sobre la prevención de la infección por VRS y los posibles daños del VRS entre los bebés menores de 6 meses probablemente serán componentes importantes de una campaña de promoción de la vacunación contra el VRS.

Los bebés más pequeños se encuentran entre los más vulnerables a la infección por VRS, y se ha demostrado que la vacunación durante el embarazo ayuda a prevenir las hospitalizaciones relacionadas con el VRS. También hay evidencia que las embarazadas aprecian recibir información sobre la seguridad y el beneficio de las vacunas para su bebé como parte de las conversaciones sobre su decisión de inmunización durante el embarazo.

Otros investigadores han informado que las embarazadas de raza negra y de ascendencia hispana expresan una menor confianza en las vacunas, incluso con respecto a las vacunas contra la influenza y la Tdap.

Curiosamente, en estos hallazgos, las personas de raza negra no hispanas sin un niño en casa tenían probabilidades significativamente mayores de informar que sería muy probable que recibieran una futura vacuna contra el VRS durante el embarazo en comparación con las personas blancas no hispanas.

Las personas indígenas estadounidenses y nativas de Alaska tenían probabilidades algo mayores de informar que sería muy probable que recibieran una futura vacuna contra el VRS durante el embarazo entre la muestra general y tenían una de las proporciones predichas más altas de cualquier subgrupo.

Este hallazgo en particular puede reflejar los niveles históricamente altos de tasas de hospitalización por VRS entre niños indígenas estadounidenses y nativos de Alaska y que la prevención del VSR en los nativos de Alaska ya es una prioridad del Programa de Investigaciones del Ártico de los CDC.

El presente estudio debe considerarse en el contexto de algunas limitaciones.

En primer lugar, se basó en la literatura previa sobre vacunas y en el propio trabajo publicado para desarrollar los elementos de la encuesta; sin embargo, no se pudo validar la medida de la encuesta sobre la probabilidad de recibir una futura vacuna contra el VSR durante el embarazo porque no había un estándar de oro disponible al momento de su realización.

En segundo lugar, la encuesta se realizó en la primavera de 2023 antes de que la vacuna contra el VSR hubiera sido aprobada o recomendada para embarazadas, y las percepciones pueden haber cambiado una vez que esto ocurrió.

En tercer lugar, la realización de la encuesta se llevó a cabo antes de que los resultados de la investigación sobre la eficacia de la vacuna contra el VSR administrada durante el embarazo estuvieran disponibles públicamente, y la eficacia no se discutió ni se presentó a las encuestadas. Además, el período de investigación también siguió inmediatamente a la cobertura mediática de la “triple pandemia” en el otoño y el invierno de 2022 a 2023, lo que puede haber aumentado la conciencia sobre el VSR entre el público en general. Aunque se utilizó un muestreo intencional para ser representativos de las características demográficas raciales y étnicas de la población en edad fértil de EE. UU., los resultados pueden estar sesgados de maneras no observables con respecto a las personas y sus actitudes sobre la enfermedad por VSR o la vacunación durante el embarazo.

La proporción de encuestadas que indicaron que es probable que se vacunen contra el VSR durante el embarazo en comparación con la proporción de encuestadas que se vacunaron contra la influenza y la Tdap durante el embarazo sugiere que dichos sesgos son probablemente pequeños, si es que existen. Además, la similitud de la proporción de las encuestadas que informaron que habían sido vacunadas contra la Tdap y la gripe en embarazos anteriores sugiere que esta muestra reflejó una sección transversal amplia y generalmente representativa de personas en edad fértil en la población de EE.UU. 

En general, en marzo de 2023, la mayoría de las encuestadas que estaban embarazadas o que estaban intentando quedar embarazadas dijeron que era muy probable que recibieran una futura vacuna contra el VRS durante el embarazo. Este interés fue mayor entre quienes perciben la enfermedad por VRS entre los niños como algo grave y probable y entre quienes tienen niños en casa.

Los esfuerzos educativos sobre la protección contra la enfermedad por VRS en lactantes mediante la vacunación durante el embarazo y las consiguientes implicaciones positivas para la salud de los niños pueden ser un componente clave de las estrategias de salud pública y atención médica para fomentar la vacunación contra el VRS entre las embarazadas.

El virus respiratorio sincicial respiratorio es una infección pediátrica frecuente y los lactantes pequeños son los que tienen mayor riesgo de hospitalización y secuelas a largo plazo.  Se recomendaron agentes preventivos para la enfermedad grave por VSR en lactantes, incluida una vacuna administrada durante el embarazo.

Las tasas actuales de vacunación recomendadas durante el embarazo son subóptimas. En el presente estudio más de la mitad de las encuestadas indicó que era “muy probable” que se vacunaran contra el VRS durante el embarazo. La percepción del VRS como una enfermedad grave fue el predictor más fuerte de la probabilidad de vacunación.

La concientización sobre la probabilidad y el riesgo potencial de infección por VRS en los lactantes puede ser influyente para promover la aceptación de la nueva vacuna disponible contra el VRS durante el embarazo. 

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo