Utilidad del inventario de depresión de Beck en Insuficiencia Cardíaca

Introducción y objetivos

La insuficiencia cardíaca (IC) es un trastorno muy prevalente. Esta prevalencia aumenta a medida que la población envejece y más pacientes sobreviven a los infartos agudos de miocardio. Sus consecuencias clínicas y sociales son graves. La IC aumenta el riesgo de mortalidad de 6 a 9 veces en comparación con la población general; además, cerca de la mitad de los pacientes deber ser internados nuevamente dentro de los 6 meses del alta luego de ser hospitalizados por presentar IC. Los costos relacionados con este trastorno son los más elevados.

Con frecuencia, la depresión coexiste con la IC y esto aumenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes a corto plazo. No obstante, los efectos de esta comorbilidad a largo plazo no se conocen con exactitud. Tampoco se evaluó la utilidad de la aplicación de una evaluación autoadministrada del cuadro depresivo para predecir el pronóstico de los pacientes con IC. En estudios anteriores se utilizaron entrevistas psiquiátricas estructuradas para evaluar la depresión, aunque este método resulta costoso, consume mucho tiempo y tiene una utilidad limitada para generalizar los resultados y aplicarlos en otros contextos. El objetivo del presente estudio fue analizar la utilidad de una escala autoadministrada para evaluar la presencia de depresión en pacientes hospitalizados con IC. También se estimó la predicibilidad de los síntomas depresivos, que fueron evaluados mediante el Beck Depression Inventory (BDI).

Pacientes y métodos

Los participantes tenían 18 años como mínimo y fueron admitidos en el servicio de cardiología del Duke University Medical Center. Todos reunían los criterios para el diagnóstico de IC. En la primera internación se aplicó el BDI, cuyas propiedades psicométricas permiten evaluar la presencia y gravedad de la depresión. Durante la hospitalización y luego de ésta, los participantes recibieron la atención habitual de parte de sus médicos clínicos y cardiólogos. El nivel de depresión no se informó a los profesionales que atendían a los pacientes, excepto en caso de ideación suicida. También se validaron las características demográficas y clínicas de los pacientes. Todos fueron evaluados 6 meses luego del alta hospitalaria y, con posterioridad, anualmente. 

Resultados

Participaron 1 006 pacientes, de los cuales el 34.5% fueron internados por presentar una exacerbación de la IC. El resto fue admitido por otras razones como angor, angina inestable y arritmias. La edad de los participantes promedió los 68 años. El 62% era de sexo masculino y el 73%, de origen caucásico. En el 62% de los pacientes, la IC era de origen isquémico, en tanto que el 41% presentaba antecedentes de infarto de miocardio. El 30% de los participantes tenía depresión. Este grupo era significativamente más joven y presentó menos probabilidades de estar casado y haber recibido un bypass coronario. Asimismo, una cantidad significativamente superior de pacientes depresivos tuvo una IC de clase mayor a II según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), había sido internada por un empeoramiento de la IC y recibía antidepresivos. El seguimiento duró 971 ± 730 días.

Durante el período de seguimiento fallecieron 428 pacientes. De ellos, el 53.3% tenía depresión y el 38% no presentaba este trastorno psiquiátrico. Los que fallecieron eran significativamente mayores, tenían menos probabilidad de estar casados y más posibilidades de haber sido internados por un agravamiento de la IC en comparación con los sobrevivientes. Asimismo, los pacientes que fallecieron presentaban una fracción de eyección significativamente menor, un nivel superior en la clasificación de la NYHA, un índice mayor de antecedentes de diabetes y un puntaje superior en el BDI.

La edad fue el mejor predictor de mortalidad durante el seguimiento. Por cada año transcurrido, el riesgo de mortalidad aumentó 3%. Luego de la edad, el factor que más predijo la mortalidad fue la etiología isquémica de la IC y el nivel superior en la clasificación de la NYHA. Otros factores asociados con el aumento de la mortalidad incluyeron el antecedente de diabetes y de bypass coronario; en cambio, el aumento de la fracción de eyección se asoció significativamente con la supervivencia.

La depresión se relacionó con el aumento significativo de la mortalidad, aun al tener en cuenta otras variables como la edad y el estado civil. Otros factores que predijeron la mortalidad independientemente fueron la edad avanzada, la etiología isquémica de la IC y la clasificación de la NYHA. El matrimonio y la fracción de eyección elevada fueron predictores independientes de mayor supervivencia.

El puntaje del BDI se relacionó de manera inversa e independiente con el tiempo transcurrido hasta la muerte del paciente. Según lo observado a los 5 años de seguimiento, el 40% de los sujetos con cuadro de depresión más leve, fallecieron; en cambio, entre aquellos con puntajes elevados en el BDI, más del 60% falleció. Por último, el empleo exclusivo de los tópicos de evaluación de la anhedonia y del estado de ánimo del BDI no predijo el pronóstico de los pacientes con IC.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, entre los pacientes con IC, la presencia de depresión, evaluada mediante el BDI autoaplicado, predijo significativamente la mortalidad luego de 2.66 ± 2 años de internación. Además, la gravedad de los síntomas depresivos se relacionó de manera sustancial con la disminución de la supervivencia. Esta asociación negativa emergió inmediatamente después de la admisión hospitalaria y persistió durante el período de seguimiento. El empleo exclusivo de los tópicos de evaluación de la anhedonia y del estado de ánimo del BDI no predijo el pronóstico de los pacientes con IC.

El 3% de los pacientes evaluados presentó depresión y en el 8.2% de los casos fue muy grave. Según lo informado en estudios previos, la prevalencia de depresión entre los pacientes con IC es variada; esto refleja las diferencias entre las poblaciones estudiadas y el empleo de diversas herramientas de evaluación y clasificaciones de depresión. Las prevalencias de depresión entre los pacientes con IC, informadas en los estudios, varían ampliamente, desde el 13% hasta el 77.5%. La prevalencia de depresión no difirió significativamente según el sexo, aunque se informó que es mayor entre las mujeres. No obstante, la asociación fisiopatológica entre la IC y la depresión no incluiría el sexo.

El estado civil de soltero, la internación debido a un agravamiento de la IC y el nivel superior en la clasificación de la NYHA fueron factores de riesgo de depresión y aumento de la mortalidad. Luego de tomar en cuenta estos factores, la asociación pronóstica negativa entre la depresión y la mortalidad elevada también fue notoria. La edad más avanzada se relacionó con aumento de la mortalidad pero no con mayor prevalencia de depresión. Este hallazgo coincide parcialmente con lo informado en estudios anteriores. De todos modos, al tener en cuenta la edad de los pacientes con IC, la asociación entre la depresión y la mortalidad no se modificó.

Al igual que lo hallado en estudios previos, la gravedad de la depresión y de la IC se relacionó al tener en cuenta la clasificación de la NYHA pero no al incluir la fracción de eyección como parámetro de riesgo. La asociación entre la mortalidad y el puntaje del BDI o la clasificación de la NYHA no se modificó al tomar en cuenta diferentes factores de confusión. Es decir, cada una de las escalas predice la supervivencia independientemente. La depresión es un factor de riesgo para la aparición de IC; asimismo, predice un pronóstico más grave una vez que la IC se manifestó. Debe destacarse que la asociación entre la depresión y la mortalidad entre los pacientes con IC no isquémica no fue menos importante que la relación observada entre aquellos con IC de causa isquémica.

Los mecanismos de asociación entre la depresión y el peor pronóstico en pacientes con IC no se comprendieron totalmente hasta el momento; no obstante, se informó que muchos pacientes depresivos presentan cambios biopatológicos que constituyen factores de riesgo de isquemia e IC. Entre estas modificaciones se incluye la mayor activación del eje hipotalámico-hipófisis-adrenal, el contenido adiposo intraabdominal, el aumento de los niveles plasmáticos de noradrenalina, el incremento de la frecuencia cardíaca y de la agregación plaquetaria y el incremento de los niveles de citoquinas proinflamatorias, entre otros. La isquemia cardíaca inducida por el estrés psicológico agrava el pronóstico de los pacientes con IC y se asocia con depresión. Asimismo, la depresión empeora la adhesión al tratamiento cardiológico.

El BDI no fue considerablemente empleado en los pacientes con IC y su aplicación en el presente estudio permitió hallar una asociación negativa y significativa entre la depresión y el pronóstico cardíaco a largo plazo. Asimismo, el puntaje del BDI se asoció de manera directa y lineal con la mortalidad; esto se observó aun ante puntajes intermedios no determinantes de depresión. Los pacientes con un puntaje mayor o igual a 19 presentaron una probabilidad de mortalidad 83% superior en comparación con aquellos con puntajes menores de 5. Dado que no se halló un punto de corte del BDI para predecir el pronóstico en los pacientes con IC, la asociación entre la depresión y la mortalidad sería más bien lineal. Por último, la detección sistemática simplificada de depresión, es decir, limitada a la anhedonia y el estado de ánimo depresivo, no predijo la mortalidad en la cohorte evaluada.

Conclusión

Entre los pacientes con IC, la depresión es frecuente y se asocia con aumento de la mortalidad a largo plazo de manera independiente. El puntaje de 9 o ≥ 10 en el BDI incluirá a la mayoría de los pacientes con IC y un aumento significativo del riesgo de mortalidad. Asimismo, el efecto de la gravedad de la depresión sobre la supervivencia debe tomarse en cuenta aun ante la presencia de síntomas leves que no constituyen un cuadro de depresión clínica. Esto se debe a que la gravedad de la depresión y el riesgo de mortalidad se relacionan de un modo dependiente. Es más, la evaluación exclusiva de la anhedonia y el estado de ánimo depresivo entre los pacientes con IC no resulta adecuada; esto se debe a que pueden excluirse aquellos con depresión significativa y aumento del riesgo de mortalidad. Actualmente se evalúa el efecto del tratamiento antidepresivo sobre  la mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes con IC.