Uso intraoperatorio de una sonda gamma para localizar un gastrinoma recidivado

Una mujer de 51 años de edad se presentó inicialmente con síntomas de reflujo gastroesofágico, vómitos recurrentes, diarrea y deshidratación. Había sido admitida en el hospital en varias ocasiones por deshidratación, requiriendo resucitación con fluidos. La endoscopía había revelado esofagitis, gastritis y duodenitis. El nivel de gastrina sérica era de 343 pg/mL (normal <150 pg/mL). A pesar de un manejo médico apropiado sus síntomas persistieron, por lo que se obtuvo una consulta quirúrgica. Una prueba de estimulación de secretina reveló una elevación de los niveles séricos de gastrina de 671 pg/mL a 1060 pg/mL y 996 pg/mL a los 2 y 5 minutos después de la inyección.

Los estudios ecográficos y la tomografía computada preoperatorios no fueron concluyentes. Una centellografía con 111Indiun Octreoscan, reveló un área de captación aumentada en la cola del páncreas. Esto fue seguido por una prueba arterial selectiva de secretina con un muestreo en la vena hepática para gastrina, que resultó en un nivel de la misma de 1320 U después de la inyección de la arteria gastroduodenal. Este resultado fue consistente con el diagnóstico de gastrinoma duodenal. Durante la exploración quirúrgica, la ecografía intraoperatoria del páncreas e hígado fue negativa. A la palpación, se halló una lesión a 2 cm de la unión de la 1ª y 2ª porciones del duodeno. Esa masa fue resecada.

La operación también incluyó una amplia disección de los ganglios linfáticos en el ligamento hepatoduodenal y en las regiones mesentérica superior y peripancreática. Las biopsias por congelación intraoperatorias confirmaron el origen neuroendócrino del tumor, con márgenes negativos. El informe patológico final confirmó el diagnóstico de gastrinoma con evidencia de metástasis en los ganglios peripancreáticos anteriores. El páncreas era normal y fue dejado intacto.

Postoperatoriamente, los niveles de gastrina sérica de la paciente cayeron a 207 pg/mL, lo que se correlacionó con una dramática mejoría de sus síntomas. Luego de 2 años, los síntomas recurrieron al punto de tener una diarrea intratable con una elevación de la gastrina sérica a 913 pg/mL. Se repitieron los estudios por imágenes. La TC fue negativa, pero la centellografía reveló un área de captación aumentada en el abdomen superior, justo a la derecha de la línea media (Figura 1). La misma no estaba presente en el centellograma hecho 2 años antes.

· FIGURA 1: visualización de la lesión. Imagen abdominal anterior después de 16 ½ horas de la inyección de 111Indium Octreoscan, mostrando un área de captación incrementada del trazador a la derecha de la línea media. El hígado, bazo y riñones eran prominentes.
 
En preparación para el sondeo intraoperatorio, se le inyectó preoperatoriamente a la paciente con 6.2 mCi de Octreoscan marcado con 111Indium. Durante la exploración estándar el saco menor fue abierto y el duodeno kocherizado para la evaluación del triángulo del gastrinoma. La palpación y la transiluminación de la pared duodenal fueron negativas para detectar lesiones.

Se usó una sonda gamma intraoperatoria, pre-establecida para 111Indium, para obtener el conteo de fondo sobre los riñones, bazo e hígado. Un nódulo con una tasa significativamente alta de conteo (más del doble que las tasas de fondo) fue identificado en el mesocolon transverso. Este nódulo, de 1.3 cm de diámetro, fue resecado. Después de la resección, el conteo de la gastrina sérica cayo a cifras normales, indicando que la lesión había sido exitosamente eliminada. El examen histológico reveló un ganglio linfático enteramente reemplazado por células de gastrinoma (Figura 2). El patrón coincidía con la lesión duodenal original resecada previamente.

· FIGURA 2: confirmación de la metástasis. Sección del ganglio linfático coloreada con hematoxilina-eosina mostrando un tumor neuroendócrino metastático compatible con un gastrinoma y la inmunoreactividad de las células tumorales al anticuerpo anti-gastrina (recuadro).

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.